Malárie – rizika, léčba a prevence

Autor přináší informace o vzniku, léčbě i prevenci malárie. Jsou důležité nejen proto, že i v souvislosti s nárůstem cestování přibývá případů onemocnění, ale i odborníci upozorňují na reálnou možnost výskytu zdroje této nemoci – prvoků rodu Plasmodium a infikovaných přenašečů, komárů.

SUMMARY

The author provides information on etiology, treatment and prevention of malaria. The information is important as there is an increased incidence of the malaria cases associated with traveling. The professionals warn that the causative agent – Plasmodium, can infect mosquitos that can then carry the disease.

Malárie je závažné a někdy až fatální onemocnění způsobené parazity. Nezpůsobuje ho komár (rodu Anopheles), ten je jen jejím přenašečem, ale parazit označovaný jako Plasmodium. Celkem existují čtyři typy těchto parazitů, přičemž za nejnebezpečnější pro člověka je považováno Plasmodium falciparum, zatímco zbývající tři, vivax, ovale a malariae, zpravidla způsobí druh malárie, který se snadněji léčí a postižený má výraznou naději na úplné uzdravení.Malárie se vyskytuje ve více než 100 zemích a přes 40 procent obyvatel celého světa je vystaveno riziku nákazy. Velké oblasti Střední a Jižní Ameriky, Afriky a jižní Asie a Středního východu, Oceánie jsou považovány za místa s vysokým rizikem přenosu malárie. Podle odhadů Světové zdravotnické organizace onemocní touto nemocí ročně až 500 milionů lidí a téměř jeden milion jí podlehne.

Odkud hrozí nebezpečí

Člověk se malárií nakazí po bodnutí komára infikovaného parazitem malárie (Plasmodiem). Parazit pak putuje do lidských jater, kde napadá jaterní buňky, roste a množí se. Během tohoto období infikovaná osoba nepociťuje žádné klinické příznaky. Následně parazit opouští jaterní buňky a napadá červené krvinky. K tomu dochází v průběhu 8 dní až několika měsíců. Jakmile se nachází v červených krvinkách, opět roste a množí se. Zvětšené červené krvinky prasknou, parazit se uvolní, a tak může napadat další červené krvinky. Přitom se do krve uvolňuje parazitární toxin, který je příčinou vzniku klinických projevů malarického onemocnění. Pokud komár bodne infikovanou osobu, dostává se parazit do komára a ten může už po týdnu infikovat nového hostitele (člověka).

Příznaky a symptomy malárie

Mezi symptomy malárie patří horečka a chřipce podobné projevy, včetně zimnice, únavy a bolesti hlavy a svalů. Dále se mohou objevit nauzea, zvracení a průjmy. Malárie může zapříčinit chudokrevnost a žloutenku (žluté zabarvení kůže a očí) způsobené ztrátou červených krvinek. Není-li okamžitě zahájena léčba (zejména malárie způsobená parazitem Plasmodium falciparum, tzv. tropická malárie) může dojít k vážnému selhání ledvin, k záchvatu, neurologickému postižení, bezvědomí až k úmrtí. U většiny infikovaných osob se první příznaky objevují po deseti dnech až čtyřech týdnech po expozici. Jsou však popsané i případy, kdy pacient první příznaky pozoroval již 8. den nebo naopak až po roce. Malárie vyvolané parazity Plasmodium vivax a Plasmodium ovale mohou recidivovat; tento druh parazita se může skrýt v jaterních buňkách několik měsíců (až 4 roky) od bodnutí infikovaným komárem, aniž by došlo k jeho aktivní fázi.

Diagnostika, léčba, prevence

Malárie se diagnostikuje z krve infikované osoby pod mikroskopem, s předchozím barvením parazita (pro snadnější odlišení). Ten, kdo cestoval do rizikových oblastí s malárií a objeví se u něj do jednoho roku horečka, by měl vyhledat lékařskou pomoc a vždy upozornit na to, že navštívil malarickou oblast. Malárii lze léčit antimalariky (přípravky na předpis). Volba léku a způsobu léčby je závislá na druhu malárie a oblasti, kde se pacient mohl nakazit, dále na věku pacienta a na závažnosti onemocnění. Cestovatel by měl 4-6 týdnů před cestou navštívit lékaře, který mu předepíše odpovídající antimalarické přípravky, přičemž je velmi důležité dodržet systém jejich užívání. Dalším ochranným prostředkem jsou přípravky zabraňující pokousání komáry – repelenty, postřiky, sítě, vhodné oblečení (dlouhé kalhoty, triko s dlouhým rukávem…) a další.

Fyzická bariéra

Přebývání a přenocování v uzavřených místnostech od večera až do rána představuje tradiční ochranu před komáry. Mimo jiné se za základní fyzickou bariéru považuje i vyvarování se cest do oblastí s vysokým rizikem malárie během období dešťů. Místnosti ke spaní (ložnice) by měly být zajištěny, aby zamezily vniknutí komárů. Doporučuje se přebývání v uzavřené místnosti, zbavené komárů například vychlazením místnosti pomocí klimatizace, vyhubením komárů insekticidními přípravky apod. V místnosti by měly být okna a dveře zatěsněny (např. gázou) před možným vniknutím komárů a mělo by být umožněno její prudké větrání.

Síť proti moskytům se stále doporučuje jako optimální ochrana před komáry zejména v době spánku, pokud není jiný možný způsob. Vhodná je mimo jiné i pro ochranu kojenců. Pro zvýšení účinku ji lze impregnovat insekticidem. Kromě toho je vhodné volit k odpočinku místa mimo dosah komářích líhní, případně líhně z místa odstranit, tj. stojaté vody v rybnících, zejména při snížené hladině vody, zakryté cisterny s vodou, dešťová voda z okapů apod. Bezprostřední fyzickou ochranou jednotlivce je oblečení, které by mělo pokrývat prakticky celé tělo (dlouhé rukávy a kalhoty), doporučuje se světlý oděv, z prodyšného materiálu (např. z lněné látky). Oděv může být napuštěn i vhodným insekticidním přípravkem.

Chemická bariéra

Repelenty a insekticidy představují další možnost chemické ochrany před komáry. Repelenty s insekticidní látkou se doporučují používat na kůži (lýtka, zápěstí, krk), předpokládá-li se doba pobytu v přírodě zhruba 2-4 hodiny. Při delším pobytu v přírodě je vhodnější impregnovat oděv. Repelenty s chemickou látkou (jako například N, N-diethyl-m-toluamid (DEET), 2-2-hydroxyethyl-piperidin nebo dimethylftalát) se běžně prodávají jako roztoky nebo spreje. Nejsou vhodné pro pokrytí velké části těla (především u dětí) a vždy je třeba se vyvarovat jejich kontaktu se sliznicí nebo s umělou hmotou (např. náramky).

Repelenty na bázi rostlinných výtažků, např. éterické oleje v různých směsích, bývají obvykle velmi dobře snášeny, ale mají různou účinnost, a proto nejsou vždy dostatečně spolehlivé. Insekticidní prostředky jsou například pyrethrin a pyretroid. Používají se ve formě aerosolu, par, svíček, kuřidel, v tekuté podobě k impregnaci oděvů a také jako sítě proti komárům či moskytům. Chemické prostředky nejsou vhodné pro přímý kontakt s tělem člověka, protože mohou dráždit nejen kůži, ale i sliznici, což vede ke vzniku alergických projevů. Mimoto mohou způsobit i jiné zdravotní problémy, především neurologického charakteru. Kombinace repelentů (používané na tělo člověka) a insekticidů (používané na oděv a okolí) zvyšuje ochranný účinek před komáry.

Léková bariéra

Podávání vhodných antimalarik před expozicí či bezprostředně po ní představuje třetí způsob ochrany vůči malárii. Je-li antimalarikum podáváno před expozicí, pak se tento způsob označuje jako antimalarická profylaxe. Pokud je přípravek podán bezprostředně po expozici nebo v době možného ohrožení expozicí, označuje se tento způsob za pohotovostní léčbu (stand-by). Zdali je profylaxe pro cestovatele důležitá, musí zvážit lékař na základě její prospěšnosti a rizika s ohledem na okolnosti místa pobytu cestovatele. Vhodnost příslušného antimalarika pro profylaxi souvisí mimo jiné i s místní rezistencí původce malárie.

Toto platí i pro případné naléhavé užívání antimalarik (pohotovostní léčba) v místě pobytu při výskytu malárie. Cestovatel musí být poučen před cestou, že antimalarická profylaxe neposkytuje absolutní jistotu ochrany před nákazou. I tak bývá riziko malárie po této profylaxi minimální. Pokud se navíc malárie rozpozná na počátku, je téměř vždy vyléčitelná. Dojde-li u cestovatele v tropech ke vzniku horečnatého stavu, existuje vždy určitá možnost nákazy malárie, a proto se doporučuje za všech okolností vyhledat lékařskou pomoc v místě pobytu. Stejné pravidlo platí i po návratu domů, a to zejména během prvních tří měsíců po návratu. Pozdější manifestace malárie se objevuje jen v ojedinělých případech.

Dávkování

Některá antimalarika je možné používat jak pro profylaxi, tak pro pohotovostní léčbu, jiná jen pro jeden z uvedených způsobů. Antimalarická profylaxe se zahajuje ještě několik dní před odjezdem a spočívá v kontinuálním užívání antimalarik po celou dobu pobytu v rizikových oblastech a zpravidla se užívání ukončuje několik týdnů po návratu z uvedených oblastí. Užívání a dávkování je závislé na účinné látce komerčního přípravku. Někdy se užívá každodenně a jindy zpravidla jednou týdně. Dávka je závislá na věku a tělesné hmotnosti chráněné osoby. Pohotovostní léčba se s odpovídajícím antimalarikem zahajuje vždy, když osoba pobývá v rizikové oblasti a objevily se u ní první možné příznaky malárie (tj. zejména horečka). Důležité je neopomenout skutečnost, že ani profylaxe, ani pohotovostní léčba nemusí vzniku malárii předejít a dojde-li ke zjištění neobvyklých příznaků, je třeba vždy neodkladně vyhledat lékařskou pomoc.

Antimalarika

Nejčastěji používaná antimalarika bývají Lariam a Mephaquin (účinná látka mefloquin), Malarone (s kombinací dvou účinných látek atovaquon a proguanil), Riamet (s kombinací dvou účinných látek artemether a lumefantrin), Doxycyklin (antibiotikum, které v některých státech bývá doporučováno jako alternativa k antimalarikům, nelze však používat pro pohotovostní léčbu), Delagil (účinná látka chloroquin, která se používá jen v několika málo oblastech, kde není dosud vůči němu rezistence) a Paludrin (s kombinací dvou účinných látek chloroquin a proguanil, rovněž používané jen okrajově). Všechna antimalarika jsou přípravky vydávané výhradně na recept a nelze je volně koupit.

Omezení užívání antimalarik

Významným omezením užívání antimalarik může být plánované těhotenství. Z dostupných antimalarik jsou chloroquin a proguanil pro těhotné ženy nezávadné, mefloquin od 2. trimestru. Ostatní přípravky se kvůli možnému ohrožení dítěte (vývoje plodu) nebo kvůli nedostatečným informacím o chemoprofylaxi v těhotenství nedoporučují. Toto ustanovení platí i pro mef loquin v 1. trimestru. Těhotenství sice není považováno za absolutní kontraindikaci pro jakoukoli chemoprofylaxi, ale zvažuje se možné riziko poškození plodu nebo vlivu na těhotnou ženu. Proto se doporučuje minimálně jeden měsíc po ukončení užívání antimalarik neotěhotnět. V případě některých antimalarik je tento interval ještě delší, tj. 2-3 měsíce.


RNDr. Marek Petráš Praha (petras@vakciny.net, www.vakciny.net)

Ohodnoťte tento článek!