Maligní tropická malárie

Kazuistika: Dne 24. 3. 2004 byl na naše infekční oddělení JIP resuscitace přijat pacient (62 let) s maligní tropickou malárií, s respirační insuficiencí a s renálním selháním.

Pacient je soporózní, na důraznou výzvu pouze otevře oči. Jiný kontakt nelze navázat. Zapadá mu jazyk a obtížně dýchá. Ihned jej intubujeme v intravenózní anestezii endotracheální kanylou č. 8,5 a napojujeme jej na ventilátor Bennett 760 s režimem objemové řízené plicní ventilace (UPV) a současně také k monitoru, jenž zobrazuje základní životní funkce. Zavádíme trojcestný katétr v. subclavie. dx.

(CŽK), dialyzační kanylu do třísla, kanylujeme a. radialis, kterou měříme invazivní krevní tlak. Pro pokles tlaku 70/40 nasazujeme noradrenalin. Dále zavádíme nazogastrickou sondu (NGS) a permanentní močový katétr. Nasazujeme kompletní parenterální výživu, kontinuální analgosedaci, kontinuální heparin, který zabezpečí prevenci tromboembolických chorob. Podáváme antimalarika (chinin), příslušná antibiotika, antiedematózní léčbu (Manitol), pro renální selhání kontinuálně (Furosemid forte). Pro velký rozpad červených krvinek z krevních derivátů aplikujeme mraženou plazmu, trombocytální náplavy a erymasu.

Odebíráme vzorky krve na kompletní laboratorní vyšetření a na metodu tlusté kapky. Dále provádíme rtg plic. U takto relaxovaného pacienta pečujeme o oči, dutinu ústní, dýchací cesty, kůži, vyprazdňování a o močový katétr. Sterilně ošetřujeme CŽK, dialyzační kanylu a arteriální kanylu.

Během dalších dnů hospitalizace se rozvíjí multiorgánové selhání, pacient je stále na umělé plicní ventilaci a na srdečních podporách. Podáváme náhradní roztoky Haes 6%, mraženou plazmu a erymasu. Protože se prohlubuje renální selhání, je pacient napojen na CVVHD, tj. na kontinuální venovenózní hemodialýzu (eliminační metoda nahrazující funkci ledvin). Nemocný upadá do kómatu, reakce na analgetické podněty se nevybavují. Vysazujeme kontinuální analgosedaci.

5. den – pacient je stále na CVVHD a na UPV. Postupně jsou vysazeny srdeční podpory. Jedinou reakcí je žvýkání endotracheální kanyly, na opakované bolestivé podněty stále nereaguje, opět nasazujeme tlumení pro mírný neklid spojený s hypertenzí. Obnovují se funkce ledvin (diuréza – 650 ml za den).

14. den – na operačním sále je provedena tracheostomie kanylou č. 9 z důvodu dlouhodobé UPV. NGS pokračuje výživa Nutrisonem po 3 hodinách. Vyměňujeme CŽK. Pacient je stále tlumen, podáváme Catepresan pro tachykardii, hypertenzi a neklid. Při manipulaci reaguje grimasou, nepatrně pohybuje pravou horní končetinou, na slovní výzvu nereaguje.

21. den – vědomí se u pacienta zlepšuje, otevírá oči a jeví se, že sleduje dění okolo sebe. Začíná zvedat pravou horní končetinu v lokti, pohybuje pravou dolní končetinou, je však stále na UPV ve spontánním režimu. NGS krmen masozeleninovou konzervou.

28. den – stav neměnný, je provedeno CT mozku s diagnózou periventrikulární atrofie mozku.

31. den – pacient je odpojen z umělé plicní ventilace, dýchá spontánně, je zajištěna oxygenace. Kyslík je podáván tracheomaskou přes Kendall.

47. den – pacientovi se zvyšuje teplota, odebíráme krev na hemo kultury, podáváme antipyretika, provádíme fyzikální chlazení, nové rtg plic. Vyskytují se opakované infekce dýchacích a močových cest. Zavádíme nový močový katétr a nový CŽK.

49. den – provedeno sono žil pravé horní končetiny, pacient má s tále tracheotomii. Stále podáváme kyslík tracheomaskou přes Kendall. Vědomí se mírně zlepšuje.

56. den – Stav pacienta je stabilizovaný, stále potřebuje dlouhodobou intenzivní péčí, a proto je přeložen na JIP intermedial. V léčbě na tomto oddělení pokračujeme dalších zhruba 50 dnů.

Následně je pacient přeložen na interní oddělení pro dlouhodobě nemocné do jiného zdravotnického zařízení.


SOUHRN

V příspěvku popisuji ošetřovatelskou péči o nemocného s maligní tropickou malárií.

SUMMARY

The article describes nursing care of a patient with malignant tropical malaria


O autorovi: Eva Matoušková, Infekční klinika, FN Bulovka, Praha (matouskova.eva@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!