Mamografie pacientek s prsními implantáty

Zvětšení prsu neboli augmentace implantáty je po liposukci nejžádanější kosmetickou operací. Podobně jako liposukce přináší tato operace v krátkém čase dlouhodobý efekt při formování estetické postavy.


SOUHRN: Mamografie je diagnostická metoda první volby při podezření na zhoubné onemocnění prsu. Pomáhá detekovat mikrokalcifikace, tj. malé shluky vápníku, které mohou být prvním signálem počínajícího zhoubného onemocnění. Vyšetření žen s prsními implantáty má však svá specifika.
Klíčová slova: augmentace, mamografie, projekce, screening

SUMMARY: Mammography is the first choice diagnostic method when malignant breast disease is suspected. It helps to detect microcalcifications which are small clusters of calcium that can be the first signs of malignant growth. Examination of women with breast implants has its own specifics.
Key words: augmentation, mammography, projection, screening


Mamografie (MG), tzn. vyšetření prsu, se provádí na speciálním rentgenovém přístroji – mamografu. V něm se využívá schopnosti měkkého (nízkoenergetického) záření (25–30 keV), schopného zobrazit s vysokým kontrastem i struktury lišící se jen málo svými hustotami a atomovými čísly prvků v nich obsažených. Je to metoda, kterou lze zjistit onemocnění v bezpříznakovém období, kdy žena o nemoci ještě neví a má velkou šanci na vyléčení. Zachytí-li se onemocnění v časném stadiu, je vysoká pravděpodobnost úplného vyléčení. Naopak v pozdním stadiu tyto šance klesají hluboko pod padesát procent.

V České republice se používají výhradně implantáty plněné silikonovým gelem, který dobře napodobuje konzistenci mléčné žlázy. Silikon je tělu velmi blízká polymerní sloučenina, která se skládá z pravidelně se opakujících anorganicko-organických jednotek navázaných na atom křemíku a díky tomuto složení je implantát dobře viditelný i na rtg snímku.

Existují tři možnosti, kudy vložit implantát do prsu. Nejpoužívanější je přístup pomocí řezu na hranici dolní poloviny dvorce (periareolární), méně častý je řez v podprsní rýze (submamární) a nejméně obvyklý je řez v podpaží (axilární). Pooperační jizvy po těchto chirurgických zásazích nám pomáhají odhalit fakt, že žena podstoupila augmentaci. Ne vždy se nám totiž klientky s touto skutečností svěřují a mnohdy tak není uvedeno ani na žádance. Kvůli této nevědomosti pak může dojít ke špatně nastaveným expozičním parametrům, následně k nehodnotitelnému snímku a tím ke zbytečné radiační zátěži navíc.

Mammomat Inspiration (Siemens)

Implantát může být uložen pod prsní žlázu – premuskulárně (obr. 3 a 4), kdy je implantát ve výsledku kryt pouze žlázou a leží na velkém prsním svalu, nebo pod pektorální sval – submuskulárně (obr. 5 a 6), který jej z větší části kryje a fixuje.

Snímkování pacientek s implantáty

Mezi hlavní indikace pro snímkování prsů s implantátem patří nádory, záněty, suspektní ruptura implantátu (obr. 7 a 8) a screening. Pro ženy s prsním implantátem platí stejné podmínky pro mamografický screening jako u ostatních, tzn. ženy mladší 45 let si hradí mamografii samy, nemusí mít žádanku, ženy nad 45 let mají screening hrazený jednou za dva roky ze zdravotního pojištění, musí mít žádanku od praktického lékaře nebo gynekologa s bezpříznakovou diagnózou Z 12.3. Novinkou roku 2010 je neomezená horní věková hranice. Ženy s implantáty by měly navíc podle mezinárodní organizace plastických chirurgů chodit jednou za rok i na ultrazvukové vyšetření, pomocí něhož se kontroluje nejen neporušenost struktury implantátu a správnost jeho uložení, ale i žláza, ve které mohou nádory vznikat.

Senograf 2000D (General Electric)

Před vyšetřením: Každá žena přicházející na mamografii musí být na našem pracovišti předem objednaná (telefonicky, osobně nebo e-mailem). Poté se nahlásí v rtg evidenci a předloží řádně vyplněnou a lékařem podepsanou žádanku. U prvního sceeningového vyšetření vyplní v čekárně dotazník osobní anamnézy, na jehož základě mohou radiologové odeslat klientku na genetické vyšetření a tím včas odhalit riziko nádorového onemocnění prsu.

Klientky podstupující MG se často obávají vyšetření a následné diagnózy. Pro uklidnění je potřeba poskytnout stručné, ale přesné vysvětlení vyšetření. Největší pozornost věnujeme kompresi prsu, což může být ženě, zejména té s implantátem, nepříjemné, ale pro provedení kvalitního vyšetření a zajištění spolehlivé diagnózy důležité. K vykrytí gonád používáme ochrannou olověnou zástěrku.

Vlastní vyšetření: Základním předpokladem pro zhotovení kvalitního snímku je dobré přístrojové vybavení. Naše pracoviště disponuje dvěma mamografy, které pracují na principu přímé digitalizace (obr. 1 a 2). Pro snímkování prsu s implantátem dáváme přednost novějšímu mamografu značky Siemens, který má digitální detektor s přímou konverzí radiačního toku. Žláza je tak ve výsledku mnohem přehlednější i při použití minimální komprese. Žena se tedy nemusí obávat, že by došlo k ruptuře implantátu během snímkování.

Ukázky MG snímků

Projekce: Prs s implantátem snímkujeme v základních projekcích, tj. kraniokaudální, tedy shora dolů, a v šikmé mediolaterální projekci se 45° sklonem lampy. Při špatné přehlednosti prsní žlázy doplňujeme projekci Eklundovu. Cílem této další projekce je odtlačit implantát k hrudní stěně a žlázu předsunout k zobrazení.

Zhodnocení kvality snímku: Každý radiologický asistent, který vyšetření provedl, musí zhodnotit, zda splnil kritéria kvality z hlediska technického i z hlediska správného polohování prsu. Musí být dosažena shoda indikované oblasti s polem zobrazeným na snímku, snímek musí být dostatečně ostrý a kontrastní, správně stranově označen a identifikován (jméno, RČ, datum). Projekčně by měl splňovat následující: bradavka z profilu, zobrazení implantátu v celém rozsahu, tzn. až po okraj prsního svalu, bez záhybů kůže, ostré zobrazení fibrózních a vaskulárních struktur, jasné a ostré zobrazení kožních struktur podél pektorálního svalu, zobrazení retromamárního tuku, okraj prsního svalu ve správném úhlu – vychází z úrovně bradavky (u mediolaterální projekce), zobrazení inframamární rýhy a symetrické zobrazení obou prsů.

Ukázky MG snímků

Kontrola dávky: Po každé expozici kontrolujeme hodnotu střední absorbované dávky, kterou jsme si zvolili za místní diagnostickou referenční úroveň a která by neměla být překračována, má-li zůstat radiační ochrana žen optimalizována.
Efektivní dávka na prsní žlázu je pro standardní klientku (tj. 70 kg) 0,1 mSv na jeden snímek, což je dávka asi pětkrát vyšší než u snímku plic.

Současný vývoj snímkování

Silikonové implantáty jsou již nahrazovány tkáňovými implantáty, které si zájemkyně nechají připravit z vlastních kmenových buněk obsažených v tukové tkáni. V našich podmínkách jsme se s tímto typem implantátu zatím nesetkali.

Hlavním předpokladem ke zhotovení kvalitních mamografických snímků u pacientek s prsními implantáty je dobré přístrojové vybavení. Dalším důležitým faktorem diagnosticky přínosného MG snímku je dostatečná komprese a všechny aspekty eliminující střední absorbovanou dávku na minimum.

Základní snahou je dosáhnout co nejkvalitnějšího snímku za použití nejlepší zobrazovací techniky, díky níž jsme schopni diagnostikovat karcinom prsu již v raném stadiu.


O autorovi: Lenka Harantová, DiS., Lucie Obůrková, DiS. Oddělení radiologie, Masarykův onkologický ústav, Brno (antoninrtg@seznam.cz)

Mamografie pacientek s prsními implantáty
Ohodnoťte tento článek!