Management ošetřovatelské péče při IMC u dětí

Infekce močových cest (IMC) je častým problémem v pediatrických ambulancích a na dětských lůžkových odděleních.

Charakteristika onemocnění: IMC jsou charakterizované přítomností bakterií v uropoetickém systému. Bakteriurie může být provázená pyurií, hematurií, proteinurií.
Do močového traktu se bakterie dostávají dvěma cestami: * hematogenní (méně obvyklá cesta přenosu typická pro novorozence, kojence a děti s oslabenou imunitou), * ascendentní (2).

Klasifikace IMC

1. pyelonefritida (infekce postihuje tubulointersticiální tkáň ledvin) 2. infekce dolních močových cest, resp. cystitida, uretritida (infekce zasahuje sliznici dutého odvodního systému) 3. asymptomatická bakteriurie (děti se signifikantní bakteriurií a absencí symptomů) (2). Asymptomatická bakteriurie se potvrdí v opakovaně odebraných vzorcích moči. Obvykle se neléčí (4).
Etiologie: Nejčastějšími vyvolavateli jsou bakterie jako Escherichia coli, Proteus či Klebsiella (8). IMC však může být méně často vyvolaná parazity, viry (6), resp. plísněmi (při imunodeficienci dítěte) a chlamydiemi (u sexuálně aktivních děvčat) (5). Rizikové (podpůrné) faktory vzniku IMC: * pohlaví: uretra u dívek je mnohem kratší než u chlapců, * vrozené anebo získané anatomické a funkční abnormality vedoucí k poruchám ve vylučování moči, * užívání širokospektrých ATB, která ničí normální periuretrální flóru (prepuciální, labiální) a tím umožňují růst patogenů, * imunodeficience dítěte (léčba kortikoidy, imunosupresivy), * zácpa, * předkožka: v prvních letech života lze hůře retrahovat (stáhnout) a slouží jako rezervoár bakterií, které se ascendentní cestou dostávají do močového traktu (4), * nesprávné hygienické návyky, používání plínek podporující kontaminaci periuretrální a perianální oblasti.
Klinický obraz: Symptomatologie onemocnění se mění v závislosti na věku dítěte a lokalizaci zánětu. Čím je dítě menší, tím jsou projevy méně charakteristické. V klinickém obraze zánětu dolních močových cest převládají lokální příznaky jako dysurie, zvlášť na konci močení, která může u dětí vést k úmyslné retenci moči, dále polakisurie, nykturie, suprapubické bolesti, noční, resp. denní enuréza, hematurie. Celkový stav dítěte je dobrý. Mohou se objevit subfebrilie (4).
Diagnostika je založená na bakteriologickém vyšetření moči (moč K + C) a zhodnocení klinických projevů (6). Diagnózu potvrdí zjištění leukocyturie až pyurie. Leukocyturie samotná nestačí, rozhodující je nález klinicky významné (kvantitativní) bakteriurie. Moč se vyšetřuje ze středního proudu moči. V krevním obraze je mírná leukocytóza a neutrofilie. Zobrazovací metody uropoetického traktu (USG ledvin a močových cest, mikční cystouretrografie, vylučovací urografie, scintigrafické vyšetření) (4,5) se používají při recidivujících IMC pro potvrzení anebo vyloučení vrozených, resp. získaných anomálií uropoetického systému.

Léčba

Pyelonefritida: dlouhodobá aplikace ATB (u většiny dětí p. o., i. v. zejména u kojenců a u pacientů se septikemií anebo zvracením) ihned po odběru vzorku moči K + C (tj. „naslepo“) (4). Infekce dolních močových cest: podávání ATB – u většiny dětí příznaky infekce vymizí po jedné anebo dvou dávkách, proto léčba bývá kratší než při pyelonefritidě (4).
Symptomatická léčba: antipyretika, analgetika (se spasmolytickým účinkem hlavně u silných dysurických obtíží), diazepam (prevence febrilních křečí) (5).
Dlouhodobá profylaxe: profylaktické podávání ATB je indikováno zejména u nemocných s vysokým rizikem vzniku renálních jizev (recidivy IMC, diagnostikovaný VUR, anatomické a funkční abnormality). Začíná se plnými terapeutickými dávkami a po dosažení sterility moči (moč K + C) se dlouhodobě (několik měsíců) podávají nízké profylaktické dávky. Léky se podávají večer, protože recidiva bakteriurie nastává hlavně v noci, kdy nedochází k vyprazdňování moči z močového měchýře, který se stává živnou půdou. Současně je důležité v pravidelných intervalech realizovat bakteriologická vyšetření moči (1–2krát za měsíc, potom v delších intervalech, dokud se dítě necítí dobře). Pravidelným vyšetřením moči máme možnost podchytit první příznaky onemocnění a zajistit rychlou a adekvátní terapii. Profylaxe většinou vyžaduje pravidelnou kontrolu krevního obrazu (4).
Imunomodulační léčba (Solco-Urovac inj., Uro-Vaxom cps.) se aplikuje dětem s recidivujícími IMC. Její úlohou je stimulovat imunitní systém (6).
Chirurgická léčba se používá hlavně při diagnostikované vrozené anebo získané anomálii močového traktu, která vede k recidivám IMC a není zvládnutelná konzervativním postupem (5).
Komplikace: Základní komplikací je vznik renálních jizev. Každá překonaná pyelonefritida prodělaná hlavně v období růstu ledvin (kojenecký věk) způsobuje zjizvení ledvin. Tato komplikace vzniká nejčastěji na podkladě nediagnostikované, pozdě diagnostikované anebo léčené pyelonefritidy (4). Renální jizvy poškozující tkáň ledvin později způsobují hypertenzi, poškození renálních funkcí s vyústěním do renálního selhání a mohou vést ke komplikacím v těhotenství (IMC, hypertenze, porod novorozence s nízkou porodní hmotností) (8).

Prevence IMC

Akutní pyelonefritida, stejně jako recidivující IMC, vyžadují vyšetření u dětského nefrologa, resp. dětského urologa, kteří určí další postup. Doporučováno je sledovat pacienty s recidivujícími IMC, jakož i děti s prokázanou obstrukční uropatií a vezikouretrálním refluxem v dětské nefrologické ambulanci.
Souhrn Infekce močových cest je v dětském věku druhým nejčastějším onemocněním, hned po onemocněních dýchacích orgánů. Je charakterizovaná přítomností bakterií v uropoetickém traktu. Velký význam mají rekurentní infekce močových cest, protože mohou vést k postižení ledvin a rozvoji např. renální hypertenze, renální insuficience.
Úlohou zdravotnických pracovníků je poskytovat informace rodičům a dítěti o zásadách životosprávy a tím předcházet riziku opětovného vzplanutí infekce, resp. je minimalizovat.
Klíčová slova: infekce močových cest, děti, diagnostika, terapie, prevence V rámci prevence IMC je potřebné zaměřit se na: a) Pitný režim: Základní metodou léčby i prevence IMC je zabezpečit zvýšený příjem tekutin, což vede k vyplavování patologických složek moči a minimalizuje možnost růstu bakterií. Vhodné je příjem tekutin uzpůsobit tak, aby dítě močilo každé 3–4 hodiny a moč měla světle žlutou barvu, ne tmavě žlutou. Nápoje mají být teplé anebo pokojové teploty, ne studené. Kojené děti nevyžadují dodatečný příjem tekutin, pokud lékař neurčí jinak. V období 9.–10. měsíce života je už možné zařadit do jídelníčku tekutiny, jako je kojenecká voda, dětský čaj, šalvějový anebo fenyklový čaj. Při příjmu tekutin se nedoporučuje pití sycených vod a tekutin s obsahem kofeinu.
Vhodnými tekutinami jsou nesycené vody, urologický čaj (významný hlavně pro svůj diuretický efekt), je však třeba rodiče upozornit na čaj vhodný pro danou věkovou kategorii anebo jiné bylinné čaje, jablečný džus (3).
b) Výživová opatření: IMC nevyžaduje dodržování speciální diety. Doporučuje se však eliminovat ze stravy jídla dráždící sliznici močového měchýře a uretry, jako pikantní jídla, koření a kořenicí směsi (pálivá paprika, pepř, muškátový oříšek, tymián, křen, hořčice, česnek, vanilka), čokoládu, citrusové ovoce. Při IMC dochází k alkalizaci moči, která usnadňuje množení bakterií, proto se někdy doporučuje acidifikace moči dodáváním následujících potravin do jídelníčku dítěte: maso, ryby, vejce, luštěniny (3). Především u chronických forem je vhodné do jídelníčku zařadit mléčné biozákysy ovlivňující střevní mikroflóru a u dětí se sklonem k zácpě se zvyšuje podíl vlákniny ve formě celozrnných produktů, čerstvé zeleniny a ovoce, sušených švestek a meruněk. Pokud má dítě horečku a nechuť k jídlu, nenutíme ho (7).
c) Vyprazdňování močového měchýře: Větší děti (4.–5. rok života a více) jsou vedeny k tomu, aby nezadržovaly moč a při močení úplně vyprázdnily močový měchýř. V tomto ohledu jsou velmi problematické děti školního věku, a to vzhledem k velmi špatnému hygienickému standardu hygienických zařízení ve školách, což často vede k zadržování moči a vyprázdnění se až doma. Takto zafixovaný způsob vyprazdňování může u dítěte vést k dalším komplikacím, jako je zácpa.
d) Hygiena: Vhodné je upřednostnit sprchování před koupáním, dále je důležitá správně vykonávaná hygiena (hlavně po močení a stolici). U děvčat by měla být vykonávána směrem od symfýzy ke konečníku. U chlapců je postup správného ošetřování předkožky následující: * v době, kdy nedochází k retrakci předkožky, se genitál omývá zvenku teplou vodou, * pokud lze, předkožku jemně stahujeme – tento proces se nesmí násilím urychlovat, předkožku nestahujeme v koupeli, nečistoty z vody mohou proniknout do předkožkového vaku, * předkožku omýváme pod tekoucí vodou, pokud je znečištěná stolicí, je možné použít dětské mýdlo a následně vykonat oplach, * při běžně vykonávané hygieně klademe důraz na hygienu okolí žaludu penisu.
U kojenců a batolat má význam pravidelná výměna plínek, umývání perianální oblasti pod tekoucí vodou, vyhýbání se látkám, které by mohly podráždit sliznici uretry a močového měchýře (mýdlo, mýdlové bubliny či olejové přísady do koupele).
U dětí předškolního a školního věku: * krátce po překonání akutní pyelonefritidy není vhodný pobyt dítěte na táboře, cesta k moři, tělesná námaha a sport, * v prevenci recidiv IMC není vhodné koupání v bazénech anebo vodních nádržích (pokud se však děti jdou koupat, měly by během dne vypít větší množství tekutin, aby důsledně propláchly močový měchýř), * současně před koupáním a po něm by se dítě mělo kompletně vymočit, * po koupání je nutné převléknout se z mokrých plavek, zároveň není vhodné oblékat dítěti plavky pod oblečení, * u sexuálně aktivních děvčat je potřebné dodržování hygienických pravidel pohlavního styku (hlavně vymočení se před stykem a po něm).
e) Oblékání: Důležitá je ochrana před prochlazením se zaměřením na vhodné počasí, přiměřené oblečení bez rizika přehřívání v případě teplých dní. Spodní prádlo dětí nesmí být neprodyšné, těsné, protože vlhko dráždí ústí močové trubice. Preferujeme prádlo vyrobené z bavlny, především bílé barvy. Na noc je vhodné používat pouze pyžamo.
f) Rizikové faktory: Pozornost je třeba věnovat i celkovému zdravotnímu stavu dítěte a léčit nemoci, které oslabují jeho imunitu a dávají možnost množení bakterií v močovém traktu. U kojenců je důležité zajistit dostatečnou výživu, zlepšit případnou hypotrofii, dále léčit anemii, infekce dýchacích cest, odstranit fokusy (např. tonzily). Stejně tak je důležité předcházet problémům zácpy a střevních parazitů, resp. je řešit.
g) Terapie koupelemi: Vhodná je hlavně při chronických zánětech vznikajících na podkladě funkčních poruch vyprazdňování (bez objektivního neurologického podkladu). Na jejich vzniku se podílí nerovnoměrné dozrávání nervového systému u dětí s hyperaktivní anebo hypoaktivní poruchou chování, chyby ve výchově k udržování tělesné čistoty, špatné návyky, jako je nucení na močení při nedostatečné náplni močového měchýře, nevhodný posez na WC, oddalování močení, sportování s plným močovým měchýřem, nevhodné, příliš zařezané oblečení, zácpa, ale i opakované banální podráždění perigenitální oblasti parfémovanými gely, zapařeniny, oxyuriáza, záněty pochvy. Terapie koupelemi využívá kombinaci více metod, jako je správný pitný režim, dietní opatření, rašelinové zábaly (protizánětlivý, analgetický a spasmolytický účinek), elektroléčba, cvičení na posilnění svalů pánevního dna, nácvik pravidelné mikce a defekace (7).
Literatura

1. Buchanec, J. a kol. Vademékum pediatra. 2. vyd. Martin: Osveta, 2001. s. 685–690. ISBN 80-8063-018-6.
2. Hrodek, O.; Vavřinec, J. a kol. Pediatrie. 1. vyd. Praha: Galén, 2002. s. 312–314. ISBN 80-7262-178-5.
3. Nevoral, J. a kol. Výživa v dětském věku. 1. vyd. Praha: H&H, 2003. 314 s. ISBN 80-86-022-93-5.
4. Šagát, T.; Hruškovi č, I.; Šašinka, M. Pediatria. 1. vyd. Košice: Status, 1998. s. 56–62. ISBN 80-967963-0-5.
5. Dítě, Z. Infekce močových cest v dětském věku z pohledu urologa. Pediatrie po promoci. 2005, II, 6, s. 38–42. ISSN 1213-0494.
6. Kolský, A. a kol. Terapie infekcí močových cest u dětí. Pediatrie pro praxi. 2003, II, 5, s. 267–272. ISSN 1213-0494.
7. Kov ács, L.; Podracká, Ľ.; Janko, V. Infekcia močových ciest u detí. Pediatria pre prex. 2008, IX, 4, s. 220– 224. ISSN 1336-8168.
8. Nečasov á, D. Lázeňská léčba dětí s funkční poruchou vyprazdňování dolních cest močových. Pediatrie pro praxi. 2004, II, 1, s. 16–19. ISSN 1213-0494.

**

Tabulka: Porovnání pyelonefritidy a infekce dolních močových cest

Pyelonefritida
dominance celkových symptomů
tělesná teplota nad 38 °C
vysoký vzestup FW, CRP

Infekce dolních močových cest
dominance lokálních symptomů
tělesná teplota pod 38 °C
mírný vzestup FW, CRP

O autorovi| Ing. Jarmila Dučaiová, Mgr. Blažena Litvínová, PhDr. Iveta Ondriová, PhD. Spojená škola A. Dubčeka, Vranov nad Topľou

Ohodnoťte tento článek!