Meningokokové invazívní onemocnění

Meningokoková invazívní onemocnění (MIO) nejsou v ČR častá a úmrtnost na ně je poměrně vysoká. Do 24 hodin od vzniku prvních klinických příznaků umírá asi polovina nemocných, část nemocných umírá ještě před přijetím do nemocnice.

Původcem onemocnění je meningokok Neisseria meningitidis, který se může vyskytovat v horních cestách dýchacích až u 10 % zdravých osob, aniž působí jakékoli potíže. Tito jedinci jsou nosiči bakterie. Zatím není známo, proč se u některých vyvine akutní onemocnění, a u jiných nikoli. Před propuknutím nemoci prodělalo velké množství postižených osob katar horních cest dýchacích, byli vystaveni fyzické zátěži či se zúčastnili různých kolektivních aktivit (diskotéky, školní zájezdy aj.). Existuje mnoho různých kmenů bakterie, jednotlivé kmeny se identifikují pomocí specifických polysacharidů, které bakterie obsahuje ve svém vnějším obalu. Nejběžnější sérologické skupiny, které v České republice způsobuje meningokokové invazívní onemocnění, jsou B a C. Meningokok se šíří vzdušnou cestou, nejčastěji při úzkém kontaktu (kašlem, kýcháním, líbáním). Šíří se výhradně mezi lidmi a mimo lidský organizmus přežívá jen několik vteřin. Inkubační doba meningokokového invazívního onemocnění je 1 6 dnů (nejčastěji 3 – 4 dny).

Klinické projevy MIO

Po překonání obranných mechanizmů člověka může meningokok způsobit onemocnění s řadou klinických obrazů, od „banálních“ respiračních infekcí až po závažná a život ohrožující onemocnění. Respirační onemocnění mohou probíhat jako pharyngitis, bronchitis, tracheitis, pneumonie. Závažné meningokokové onemocnění probíhá nejčastěji ve formě zánětu mozkových blan (meningitidy), vzácněji jako celkové horečnaté onemocnění (sepse či toxický šok). Velmi často, v krátké době – během pouhých několika hodin – vzniká z plného zdraví závažný, život ohrožující klinický obraz. Pro všechny tyto tři klinické průběhy se v poslední době ve světě začíná užívat označení meningokokové invazívní onemocnění (MIO).

Zpočátku je klinický obraz necharakteristický (chřipkové příznaky – teplota, únava, bolesti kloubů a svalů). Už v této fázi se mohou objevit diagnosticky důležité nebolestivé petechie. Pro MIO jsou typické nově vzniklé petechie, které mohou splývat v exantém (difúzní makulózní nebo makulopapulózní výsev s blednutím po kompresi 50%, později krvácení). Na závažné meningokokové onemocnění upozorní bolest hlavy, horečka, zvracení, bolest či tuhnutí šíje, ospalost až poruchy vědomí, světloplachost. Tyto příznaky se objevují v různých kombinacích a různé intenzitě. Kromě klasického obrazu se ale onemocnění může manifestovat pestrou řadou příznaků.

Léčba

Rychlá a přesná diagnostika a adekvátní léčba rozhodují o životě pacienta i o následcích nemoci. Léčba MIO je jednak antibakteriální, jednak zachovávající vitální funkce. Při podezření na MIO je doporučováno přednemocniční zahájení terapie antibiotiky a kortikoidy. Antibakteriální terapie: empiricky – Ceftriaxon (Rocefin, Lendacin) 50 – 100 mg/kg, max. 2 x 2 g denně, výhodou široké spektrum, alternativní efekt: G-PNC 20 – 24 MIU denně.

Imunomodulační terapie: kortikosteroidy (Dexamethason 8 – 16 mg po 6 hod.) – max. 5 dní. Rekombinovaný aktivovaný protein C (Xigris) – 24ug/kg/ hod., i. v. po 96 hodin. Humánní antitrombin III. Celková péče: kardiopulmonální optimalizace, eliminační metody jen při renálním selhání.

Kazuistika

V době od 15. 3. do 22. 3. 2004 byl na našem oddělení hospitalizován mladý muž s MIO. Dne 15. března, v půl jedenácté dopoledne, jsme přijali hlášení rychlé lékařské pomoci zdravotnické záchranné služby Praha, že do FN Motol vezou 19letého pacienta Tomáše XY, u kterého začaly před více než 24 hodinami první klinické příznaky MIO. V sobotu absolvoval hokejbalový zápas, a poté měl noční službu v baru. V neděli od rána pociťoval subjektivně nevolnost – chřipkové příznaky, subfebrilie, a od nedělního večera pozoroval i vyrážku na těle. Od noci opakovaně zvracel. Ráno pro nevolnost a poruchu vědomí rodiči volána RLP.

Po příjezdu RLP byl pacient v polosedu, GCS 9. Při vyšetření byla zjištěna anizokorie (pravá zornice 4 mm, levá 1 mm), meningeální příznaky byly pozitivní. Pacient byl tachykardický, tachypnoický, bez známek aspirace, saturace byla pro stav periferie neměřitelná. Po celém těle měl petechie, převážně na DK a ploskách nohou. Lékař záchranné služby diagnostikoval meningokokovou sepsi.

Posádka záchranné služby pacienta (pro hyposaturaci a progresi poruchy vědomí) po běžném úvodu zaintubovala a dále sedovala. Odebrala hemokultury a podala i. v. ATB (Cefotaxime 3 g). Poté pacienta transportovala na příjem RES I. Fakultní nemocnice Motol.

Na našem příjmu pacient interferoval s ventilátorem, bez reakce na oslovení. Po vyšetření neurologem jsme nasadili kontinuální analgosedaci u nás v běžné kombinaci (Dormicum, Sufenta forte). Pacienta jsme napojili na přenosný monitor, kde jsme sledovali EKG křivku, krevní tlak a saturaci. Zároveň jsme prováděli zajištění pacienta lékařem za asistence sestry (zaveden CŽK, arteriální kanyla, PMK, NGS). Odebrali se znovu hemokultury a odběry na mikrobiologii, které se později odeslaly do Centra epidemiologie a mikrobiologie Hlavní hygienické stanice Praha. Byly provedeny kompletní biochemické a hematologické odběry, neurologem byla provedena lumbální punkce s makroskopicky zkaleným mokem a mikroskopicky pozitivním nálezem (41 000/3. leuko, granulocyty, celková bílkovina 4,5).

Takto zajištěného pacienta jsme převezli na jednolůžkový box oddělení a informovali Centrum epidemiologie a mikrobiologie Hlavní hygienické stanice Praha. Ošetřovatelská péče se odvíjela od léčebného plánu a individuálních potřeb nemocného s ohledem na přísná epidemiologická opatření.

Specifika ošetřovatelské péče o infekčního pacienta na RES

* Pacient byl uložen na samostatný box s výrazným označením IZOLACE. * U vstupních dveří byl vyvěšen tiskopis, na který se povinně zapsala každá osoba, která vstoupila na box. * Na podlaze u vstupních dveří byla rohož navlhčená Persterilem a před vstupem na box po dezinfekci rukou (Promanum N) jsme si povinně oblékli jednorázový ochranný oděv (čepice, rouška, brýle nebo štít, ochranný plášť, rukavice, návleky na obuv). * Veškeré pomůcky, monitor, přístroje a materiál byly pro pacienta individualizovány. * Základem antiinfekčního režimu bylo používání pomůcek na jedno použití. Upřednostňovali jsme používání uzavřených systémů (odsávání, moč, drenáže) s minimálním rozpojováním. * Předměty a pomůcky k opakovanému použití se ponořily do dezinfekčního prostředku (Sekusept plus) a poté byly řádně mechanicky očištěny. * Převazy invazívních vstupů byly prováděny 2krát denně za přísných aseptických podmínek. * Biochemické a hematologické odběry byly prováděny denně tak, aby byl zachován bezpečný postup. * 1krát denně byly prováděny náběry hemokultur a odběry na mikrobiologii, které byly odesílány do Centra epidemiologie a mikrobiologie. * 2krát denně byla prováděna kompletní hygienická péče na lůžku s použitím jednorázových ochranných pomůcek a stlaním celého lůžka. * Z pokoje se nesmělo vynášet nic, co by nebylo řádně a pečlivě vydezinfikováno. * Před odchodem z pokoje byl použitý oděv odložen do kontejneru na infekční odpad. * Byla provedena profylaxe personálu zajišťovací dávkou ATB (Ciprinol 2 x 500 mg), který byl u příjmu pacienta. * Po napojení pacienta na monitor jsme sledovali fyziologické funkce, vše jsme zaznamenávali do dokumentace a vyhodnocovali. * Pacienta jsme napojili na ventilátor, kde byl nachystán jednorázový respirační okruh * Podávali jsme kombinaci antibiotik podle ordinace lékaře (Ceftriaxon 4 x 1 g, Ciprinol 2 x 400 mg, Diflucan 1 x 600 mg, Herpesin 4 x 250 mg., antiedematózní terapii dle ordinace lékaře (Manitol 20 %), léky dle ordinace lékaře (Celaskon, Thiamin, Losec, MgSO4, Fragmin, Degan, Oikamid, Neodolpasse).

Dále jsme podávali krevní deriváty a infúze dle ordinace lékaře (glukóza 10 % + ionty, Aminoplasmal HEPA 10 %, Structolipid 20 %, Ringer 1/1, glukóza 5%, koloidy), kontinuálně lineárními dávkovači léky dle ordinace lékaře (Dormicum 100 mg, Sufenta forte 2 amp, 500 mg Propofol, Noradrenalin 5 amp, Xigris 10 mg, KCl 7, 45 %, 50 j HMR inzulín, 2 amp. Furosemid forte. Nazoagstrickou sondou Nutrison, později enterální sondou kontinuálně Peptisorb. Pacientovi byl kontinuálně lineárním dávkovačem na čtyři dny nasazen nový lék Xigris, což je lék obsahující aktivovaný protein C získaný z příslušné linie lidských buněk (omezuje tvorbu trombinu) a je určen pro terapii dospělých pacientů s těžkou sepsí doprovázenou multiorgánovým selháním.

Druhý den (16. 3. 04) se již stav pacienta lepší, je stále řízeně ventilován, ale stav jeho plic je dobrý, také stav vědomí se zlepšil – na algické podněty reaguje mrkáním a grimasou.

Třetí den (17. 3. 04) odpoledne je už oslovitelný, výzvě ještě nevyhoví. Začínají ustupovat petechie. Ze Státního zdravotního ústavu je potvrzen meningokok skupiny C.

Čtvrtý den (18. 3. 04) jsou živější reakce na oslovení, na výzvu zvedne končetiny. Po petechiích jsou již pouze rezidua.

Pátý den (19. 3. 04) pacient spontánně otvírá oči, hýbe HK, ale je zde podezření na nitrolební hypertenzi, proto je znovu kontinuálně zvýšena analgosedace a pacient je transportován na CT mozku, kde je zcela normální nález. Při transportu je veškerý zdravotnický personál chráněn ústenkou a lůžko na rtg pracovišti je očištěno dezinfekční pěnou (Incidin foan). Dle neurologa je ponechána zavedená terapie a přidány ATB pro objevení herpetického výsevu v okolí dutiny ústní. Později, po mikrobiologickém konziliu, je provedena změna ATB. Na těle již petechie vymizely a na DK jsou minimální rezidua. Zavedena enterální sonda.

Šestý den (20. 3. 04) je pacientovi kontinuální sedace snížena na méně než poloviční dávku, analgezie vysazena a podávána bolusově dle potřeby. V dopoledních hodinách je na ventilátoru změněn režim na spontánní dechovou aktivitu. Pacient je zcela oslovitelný, spolupracuje a vyhoví výzvě. Pro dobrou svalovou sílu a zajištěnou spontánní hygienu dýchacích cest je po poledni bez komplikací provedena extubace. Po kontrole neurologem je doporučeno postupně vysazovat antiedematózní terapii a kortikoidy. Petechie již zcela vymizely. Zrušena izolace.

Sedmý den (21. 3. 04), spontánně ventiluje, je plně při vědomí, orientovaný, zcela spolupracuje, bez subjektivních stesků. Jeho zdravotní stav je dobrý.

Osmý den (22. 3. 04) je ráno zavedena periferní kanyla, zrušeny invazívní vstupy a pacient je přeložen v dobrém zdravotním stavu na neurologickou JIP.

Na neurologické JIP dne 23. 3. 04 provedena kontrolní lumbální punkce (195 leuko, celková bílkovina 0,250). Po 9 dnech (23. 3. 04) vysazena antibiotika, dále pacient afebrilní. Od 25. 3. 04 má pacient subfebrilie, diagnostikována polyartritida velkých kloubů, ostatní vyšetření jsou negativní. Pacient je 5. 4. 04 propuštěn domů.


SOUHRN

Článek všestranně mapuje problematiku, která zajímá nejen odbornou, ale i laickou veřejnost. Třebaže výskyt MIO není častý a mnohé sestry se s ním vůbec nesetkají, neměly by opomenout základní informace, které jsou v textu předloženy. Včasné rozpoznání příznaků onemocnění totiž často rozhoduje o životě postiženého člověka. Součástí článku je kazuistika, kde je vedle příznaků onemocnění popsána léčba a specifický antiinfekční režim zavedený na pracovišti autorky. Článek je určen pro sestry všech oborů.

SUMMARY

The article presents a comprehensive review of the topic that interests not only professionals but also the public. Although the incidence of MIO is not common, and many nurses never encounter it, it is important that thay know the basic facts presented in the article. Early recognition of the signsa nd symptoms of the disease often determines the live of the affected affected. The author has also presented a case study that illustrates signs and symptoms f the disease, its treatment as well as and special aseptic measures that have been implemented at the author workplace. The article should be of interest to nurses of all specialties.

Ohodnoťte tento článek!