Mentální anorexie jako interní problém

Příčina mentální anorexie zůstává nejasná. V dnešní době se uvažuje o primárním skrytém postižení hypotalamu, které se manifestuje vnějším traumatizujícím podnětem, nejčastěji nevhodným vyjadřováním blízkých osob o tělesné konstituci pacientky, interpersonálními problémy v rodině, milostným vztahem aj. Tento podnět iniciuje patologický zájem pacientky o svoji tělesnou hmotnost a o její snížení.

První příznaky anorexie

Zpočátku dochází k normálnímu úbytku váhy, pacientka však není se svou novou hmotností spokojena, vytrvale se snaží o další snižování váhy, a to zpočátku odmítáním potravy, které nemocní často skrývají a popírají, později přistupuje vyvolávání zvracení, zneužívání anorektik, laxativ a diuretik. Kontrola hmotnosti a snaha o její další snižování se stává hlavní náplní života nemocných, kteří se již v této fázi izolují od normálně se stravující společnosti, nesnášejí přítomnost jiných lidí při konzumaci potravy, mohou být trýzněni i depresemi z domnělé obezity, jež je mohou dovést až k sebevraždě. Všechny tyto příznaky doprovází zpravidla, na rozdíl od somaticky podmíněného nechutenství, výrazná hyperaktivita.

Somatické projevy onemocnění

Dlouhodobá malnutrice má za následek somatické projevy onemocnění. Nadměrný váhový úbytek doprovází amenorea, dochází k znevýraznění sekundárních pohlavních znaků, vyskytuje se intolerance chladu, na které se pravděpodobně podílí defekt regulace termogeneze v důsledku dysfunkce hypotalamu. Běžná je maldigesce a chronická obstipace. Dochází k vymizení podkožního tuku, tkáň prsu je však obvykle zachována. U pokročilých stavů bývá přítomna bradykardie, hypotenze a hypotermie. Kůže bývá suchá, často nažloutlá, v důsledku karotenemie. Vyskytuje se i prolaps mitrální chlopně, který bývá relativní při nepoměru velikosti chlopně a levé komory. Mohou být přítomny otoky při absenci hypalbuminemie. Laboratorní abnormality zahrnují anémii, leukopenii, přítomna bývá i hypokalémie. Zvracení a užívání laxativ mohou způsobit prerenální azotemii, hodnoty urey mohou být přes 20 mmol/l. Je snížená renální koncentrační schopnost moči. Triglyceridy jsou normální, glukózová tolerance je abnormální jako u jiných stavů hladovění. Sérová amyláza může být zvýšená při nepřítomnosti pankreatitidy. Hladina prolaktinu může být normální, růstový hormon může být normální nebo zvýšený. Kostní denzita je snížená v důsledku osteoporózy.

Onemocnění se manifestuje v drtivé většině u žen, a to nejčastěji mezi 15. a 18. rokem věku, nejsou však vzácné ani případy záchytů nemoci u nemocných starších 25 let.

Léčba anorexie na metabolické jednotce

Průběh onemocnění je různý. V dlouhodobém sledování (podle literatury) dosáhne léčbou kolem poloviny nemocných normální váhy, 20 % se vylepší, ale podváha zůstává, 20 % zůstává anorektických, 5 % dosáhne obezity a 6 % umírá. Prognóza onemocnění je však vždy vážná, protože relapsy jsou časté.

Terapie tohoto onemocnění musí být vždy komplexní, a to jak léčba malnutrice samotné, tak terapie psychologická a psychiatrická. Hospitalizace bývá nezbytná.

Na metabolické jednotce v Liberci postupujeme následujícím způsobem:

n Pravidelné konzultace s psychologem, kde zároveň probíhají i pohovory s rodinou.

n Pečlivé vizuální sledování nemocných po celých 24 hodin.

n Pečlivé sledování příjmu potravy a příjmu a výdeje tekutin. Zápis o skutečně zkonzumovaném množství potravy je ihned předán k přepočtu kalorického příjmu pacienta. Volíme výživnou dietu s mléčnými přídavky a výživným koktejlem.

n Každodenní přesné sledování hmotnosti nemocných, a to ve spodním prádle a bez obuvi, vždy pravidelně v 7 hodin ráno, po vyprázdnění a za současné vizuální kontroly sestrou. Nejčastějšími triky nemocných při vážení bývá vsunutí malých těžkých předmětů do spodního prádla či vypití velkého množství tekutin v časných ranních hodinách před každodenním vážením.

n Pečlivé sledování hygieny vyprazdňování, které se děje na pokoji, aby se zamezilo provokování průjmů či zvracení.

n Pravidelná kontrola základních a metabolických laboratorních parametrů.

n Pravidelná výměna lůžkovin i přes odpor nemocných – lůžkoviny často slouží jako skrýš nezkonzumovaných potravin.

Nemocní mají zákaz vycházení z pokoje.

Individuálně pak přistupujeme k následujícím opatřením:

Medikamentózní terapie perorálními psychofarmaky. Podávání citalopramu v infúzích se neosvědčilo, infúzi bylo vždy nutno přerušit pro významnou hypotenzi.

Při špatné spolupráci se zavádí žaludeční či enterální sonda.

U těžkých stavů a neúspěchu předešlých postupů saháme k doplňkové parenterální výživě.

Rezistentní případy překládáme na speciální oddělení psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze.

K propuštění nemocných dochází při minimálním příbytku váhy o 5 až 8 kilogramů a celkové kompenzaci metabolizmu, po dimisi jsou nemocní nadále dispenzarizováni v metabolické poradně a u psychologa.

Na závěr uvádíme stručný přehled 6 pacientek, hospitalizovaných na našem oddělení v poslední době pro mentální anorexii. Byly to pacientky ve věku od 19 do 29 let, některé z nich již opakovaně hospitalizovány pro kachexii při mentální anorexii. Jejich hmotnost při příjmu se pohybovala od 26 kg do 42 kg, průměrně 32,8 kg, což odpovídá při jejich výšce BMI od 8,6 do 15,24, průměrně 11,5. Přírůstek váhy během hospitalizace se pohyboval od 4,8 kg do 11,5 kg, průměrně 7,4 kg. Při objektivním vyšetření byla při příjmu zaznamenána hypotenze ve 4 případech, bradykardie též ve 4 případech. Ve 2 případech byla laboratorně zjištěna hypoglykémie a hypokalémie. V jednom případě byly již přítomny dekubity, neboť pacientka nebyla schopna sama stát ani se samostatně bez pomoci pohybovat.

Při terapii byla kromě základních terapeutických opatření popsaných výše podávána ve všech případech prokinetika, ve 3 případech bylo nutno podávat psychofarmaka. V jednom případě bylo nutno sáhnout k enterální výživě pro naprostou nespolupráci pacientky, v jednom případě byla podávána doplňková parenterální výživa nejen z důvodů nespolupráce, ale i kvůli rozvratu vnitřního prostředí. Délka hospitalizace se pohybovala od 8 do 45 dnů, průměrně trvala 25 dní. Po dimisi jedna pacientka drží stálou, i když nižší váhu, nehubne, nemá projevy mentální anorexie. Jedna je závislá alkoholička, 3 pacientky trpí stále projevy mentální anorexie a 1 zemřela.

Tento malý soubor našich nemocných dokládá, že mentální anorexie je závažná choroba, svojí prognózou srovnatelná s některými malignitami či s ischemickou chorobou srdeční. Její léčba je svízelná, a i když se provádí komplexně za spolupráce psychologa a rodiny, procento relapsů je velké. n

29letá pacientka přijatá pro kachexii při mentální anorexii. Váha při přijetí 26 kg, BMI 8,6. Pacientka byla pro dg. mentální anorexie na našem oddělení hospi-talizována opakovaně.

Stejná pacientka. Patrné dekubity v sakrální krajině.

Fota archív oddělení

Ohodnoťte tento článek!