Měření oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu

S vědomím možnosti vyšetřovat dýchací cesty neinvazivně bylo řadu let vyvíjeno úsilí nalézt reprezentativní mediátory odrážející zánětlivé děje specifické pro astma a využít je jako markery – indikátory onemocnění. Zdá se, že této snaze zatím nejlépe vyhovuje vydechovaný oxid dusnatý. Klíčová slova: astma, oxid dusnatý, měření, výdech

SUMMARY The idea of a possibility of noninvasive examination of the airways has led to the effort to identify representative mediators reflecting inflammatory changes specific for asthma and to use them as disease markers. So far exhaled nitrogen oxide has shown the best results. Key words: asthma, nitrogen oxide, measurement, exhalation

Monitorování exspiračního oxidu dusnatého (eNO) je přínosem pro optimalizaci dlouhodobé protizánětlivé léčby inhalačními kortikosteroidy. Je objektivní, neinvazivní a na výdechovém úsilí nezávislé.

Průduškové astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, působící opakované stavy pískotů při dýchání, dušnosti, tlaku na hrudi a kašle, především v noci a časně ráno. Chronicky zanícené průdušky jsou zvýšeně reaktivní, zužují se a omezují průtok vzduchu po expozici průdušek různým rizikovým faktorům. Astmatické záchvaty přicházejí epizodicky, ale zánět dýchacích cest je přítomen trvale.
K obvyklým rizikovým faktorům patří expozice alergenům, profesním dráždivým látkám, tabákovému kouři, virovým respiračním infekcím, tělesné zátěži, silným emočním prožitkům, chemickým dráždivým látkám a lékům (např. salicyláty , betablokátory).
U mnoha pacientů musí být trvalá léčba podávána každý den, aby bylo zamezeno příznakům, byla zlepšena funkce plic a zabránilo se záchvatům. Úlevová léčba může být příležitostně potřebná k odstranění akutních příznaků, jakými jsou pískoty při dýchání, tlak na hrudi nebo kašel.
Astma diagnostikujeme podle příznaků a anamnézy. Dále měříme funkci plic – spirometrické vyšetření, vyšetření bronchiální reaktivity, měření exspiračního oxidu dusnatého (eNO) ve vydechovaném vzduchu.

Přístroj připravený k vyšetření

Měření eNO ve vydechovaném vzduchu

Zdroje eNO v dýchacích cestách jsou průdušky a plicní sklípky. Objemová frakce NO ve vydechovaném vzduchu je přímo závislá na výdechové rychlosti a zjišťuje se technikou jednoho výdechu při kontrolované rychlosti 50 ml/s. Hodnoty eNO se udávají v jednotkách ppb a označují se symbolem frakce exspiračního oxidu dusnatého – FeNO. Zvýšené hodnoty FeNO naznačují eozinofilní zánět v dýchacích cestách nebo jiný patologický stav dýchacích orgánů. Obsah oxidu dusnatého se často zvyšuje při zánětlivých pochodech, např. při astmatu (tabulka).

Měření eNO ve vydechovaném vzduchu je neinvazivní vyšetření, které odráží přítomnost eozinofilního – alergického zánětu v dýchacích cestách u pacientů s průduškovým astmatem. Je velice bezpečné a snadno proveditelné, spolehlivé. Měření se nepoužívá pouze jako samotná metoda pro lékařské rozhodování, ale používá se jako doplněk dalších klinických a laboratorních vyšetření.
V naší ambulanci se vyšetření provádí pomocí přístroje NIOX MINO. Přístroj je malý a lehký, tudíž vyšetření zvládnou i malé děti. Napájen je přes síťový adaptér, zahřívací doba přístroje je okolo 15 minut. Přístroj má k dispozici dvě vyšetřovací čipové karty. Standardní se používá pro všechny pacienty, kteří jsou schopni vydechovat 10 sekund. Speciální šestisekundová zkušební karta je pro děti mladší 12 let, které mají potíže s delším vydechováním a je u nich problém s udržením konstantní výdechové rychlosti po dostatečně dlouhou dobu. Filtry k vydechování se používají pro každého pacienta a pro každé vyšetření nové. Techniku vyšetření zvládnou dospělí a většina dětí nad 6 let, v mnoha případech a více pokusech i děti mladší (4 až 5 let).

Příprava k měření a vlastní měření: Podle věku pacienta zvolíme vhodnou vyšetřovací kartu, nainstalujeme nový filtr. Vysvětlíme pacientovi postup, použijeme manifestační program přístroje, eventuálně i vlastní předvedení bez vydechování do přístroje. Vybídneme pacienta k maximálnímu výdechu (vyprázdnění plic), zhluboka se nadechnout přes filtr až do úplného objemu a poté zvolna a pomalu vydechovat do přístroje. Správnou intenzitu výdechu pacientovi udává zvukový signál a rozsvícené světlo v horní části přístroje. Signál musí být nepřetržitý a světlo nepřerušované.
Nejčastějšími chybami při výdechu jsou příliš slabý výdech, který je signalizován hlubokým přerušovaným tónem a blikajícím světlem, nebo příliš silný výdech, jenž je signalizován vysokým přerušovaným tónem a blikajícím světlem.

Pokud je výdech v pořádku, zvuk po dvanácti nebo sedmi sekundách cvaknutím ustane a světlo zhasne. Poté čekáme na zhodnocení výsledku. Dokud se na displeji neobjeví hodnota vyšetření, není měření ukončeno a musí se opakovat. Výsledek se zobrazí po 2 minutách po vyšetření.
Faktory ovlivňující hladinu vydechovaného NO :
Zvýšení hodnoty může způsobit: virová infekce horních cest dýchacích, alergická rýma, dieta bohatá na dusičnany, aplikace bronchodilatancií před vyšetřením.
Snížení hodnoty může zapříčinit spirometrické vyšetření před vlastním měřením FeNO, sport a jakákoli větší zátěž, konzumace alkoholu, bronchokonstrikce, ciliární dyskineze, hypertenze, cystická fibróza, kouření, inhalace chladného vzduchu.

Průběh vyšetření

Průběh vyšetření

Vyhodnocení vyšetření

Závěr

Na základě monitorování přibližně 2x až 4x ročně lékař pozná léčebný účinek nasazené léčby, ale také spolupráci pacienta při léčebném režimu. Přetrvávající vysoké hodnoty eNo při léčbě mohou lékaře upozornit na nesprávnou inhalační techniku, nedostatečnou dávku, špatnou spolupráci astmatika nebo na přetrvávající vysokou expozici alergenům. Samotné vyšetření je pro pacienta motivující a zajímavé, vždy jej zajímá výsledek testu, který může sám porovnat s předchozím měřením. Pokud zvolíme správný přístup, je měření i zábavné, podle mých zkušeností dokonce i pro děti již od 4 let. Mnohdy se vyšetření nezdaří na první pokus a pak musíme uskutečnit více sezení a postupným tréninkem se ve většině případů měření vydaří.

Kazuistika 1

Padesátiletá pacientka přišla na první návštěvu do naší ordinace alergologie a klinické imunologie v červenci 2009.
OA: 1 až 2 roky trpí celoročně problémy s dýcháním – nemůže se nadechnout, pískavé dýchaní, záchvatovité obtíže s dusivým kašlem. V pylové sezoně od jara do srpna ji trápí rýma, kýchání a svědění očí. Užívá antihistaminika s malým efektem. Nekouří.
Subj.: Pouze mírné dýchací obtíže, současně silná, vodnatá rýma s ucpaným nosem.
Obj.: Hrdlo klidné, dýchání symetrické, čisté, volné. Uzliny ani štítná žláza nezvětšeny. Provedli jsme měření FeNO, které prokázalo hodnotu 31 ppb, což znamená přítomnost alergického zánětu v dýchacích cestách. Na spirometrii byla normální klidová plicní ventilace, křivka měla lehce obstruktivní charakter.
Dg.: Alergický zánět v DC, alergie na pyly, asthma bronchiale perzistentní, alergické, alergická rinokonjunktivitida.
Terapie: antihistaminika – Xyzal tbl. 5 mg jednou denně, nazální kortikosteroid Nasofan nas. spray 2x 1 dávka do každé nosní dírky, inhalační kortikosteroid (IKS) Flixotide Discus 250 -2x 1 vdech.
Kontrola v srpnu 2009 Subj.: Po léčbě Xyzalem a Nasofanem ustoupila alergická rýma a svědění očí, léčba IKS je zatím nepřesvědčivá.
Obj.: Dýchání volné, čisté. Na spirometrii byla normální klidová plicní ventilace, oproti minulému vyšetření mírné zlepšení.
Terapie: Pro přetrvávající dechové potíže změněna IKS z Fixotide Discus na Seretide Discus 50/250, antihistaminika a Nasofan ponechány.

Kontrola v listopadu 2009
Subj.: Pacientka neviděla zlepšení, střídavě se cítila lépe a hůře. Kašel přetrvával po ulehnutí, pálení žáhy, rýma a pálení očí ustoupily.
Obj.: Dýchání oslabené, symetrické volné, bez vedlejších fenoménů. Alergie na základní inhalační alergeny nebyla podle krevních testů prokázána. Hodnota kontrolního FeNO byla 5 ppb, v normě. Spirometrie ukazovala normální klidovou ventilaci.
Dg.: Perzistentní středně těžké asthma bronchiale, zhoršované suspektním gastroezofageálním refluxem.
Terapie: Seretide Discus 50/500 1 vdech ráno, Seretide Discus 50/250 1 vdech večer. Hodnota FeNo se snížila vlivem léčby antihistaminiky a IKS, subjektivní zlepšování dráždění ke kašli bylo postupné, doporučili jsme návštěvu gastroenterologické poradny, kde potvrdili gastroezofageální reflux a zahájili léčbu Helicidem.

Kazuistika 2

Další pacientka (10 let) se od svých 3 let léčí v naší ordinaci s diagnózou lehká forma asthma bronchiale incipientní, později perzistentní, alergické. Kromě toho má alergii na roztoče Dermatophagoides pteronyssinus a farinae. Je léčena IKS, antihistaminiky a podáváme specifickou imunoterapii (SIT) sublinguální – směs roztočů. Léčbu snáší dobře, dýchací obtíže ustoupily, v zimním období se občas zhoršují. Spirometrie opakovaně ukazuje normální klidovou plicní ventilaci. Provedli jsme také bronchokonstrikční test (šestiminutový běh) s pozitivním výsledkem.
Kontrola v červenci 2007 (v 8 letech pacientky) Pacientce jsme poprvé provedli vyšetření FeNO, které prokázalo hodnotu 14 ppb, tzn. alergický zánět nebyl přítomen. Ponechali jsme dosavadní léčbu IKS a antihistaminiky.
Kontrola v lednu 2008
Pacientka byla bez obtíží, nekašlala, léčba IKS jí vyhovovala. Spirometrie byla v normě, FeNO nevyšetřováno.
Kontrola v květnu 2008
Subj.: Občas kašel, zejména v noci, jinak bez obtíží, léky užívala.
Obj.: Vyšetření FeNO prokázalo hodnotu 35 ppb, vysoká hodnota ukazující na alergický zánět. Spirometrie ukazovala lehkou obstrukci. Provedli jsme bronchodilatační test (4 vdechy Ventolinu N) s pozitivním výsledkem, reverzibilita obstrukce byla úplná.
Terapie: Zvýšená dávka IKS, antihistaminika 3. generace – Aerius sirup 1x 5 ml denně.
Kontrola v lednu 2009
Subj.: Po úpravě léčby v květnu byla pacientka bez obtíží.
Obj.: Kontrolní FeNO ukázalo hodnotu 14 ppb, upravilo se tedy do normy. Spirometrie prokázala normální klidovou plicní ventilaci.
Terapie: ponechána stávající.
Kontrola v listopadu 2009
Pacientka přišla na neplánovanou kontrolu, IKS předepsat nepotřebovala, údajně je má, ale pořídili si do bytu psa.
Obj.: Hodnota FeNO byla 70 ppb, což je velmi vysoká hodnota značící nárůst alergického zánětu. Otázkou bylo, zda nevynechala léčbu IKS, nebo se jedná o alergii na psa. Spirometrie ukazovala normální klidovou plicní ventilaci. Doporučili jsme odběr krve na specifické IgE protilátky na psa, výsledek byl negativní. Léčbu jsme zatím ponechali.
Dva týdny po vyšetření nám matka sdělila, že dívka po návratu z kontroly od nás onemocněla virózou s vysokými teplotami. Nárůst hodnoty FeNO byl suspektně s nástupem infektu.

Ohodnoťte tento článek!