Meziobratlové ploténky -lumbální hernie disku

Bolesti zad nejsou samy o sobě nemocí, ale příznakem. V populaci se vyskytují s prevalencí 60 až 90 procent a s roční incidencí 5 procent. Jsou druhým nejčastějším důvodem návštěv zdravotnických zařízení a nejčastější příčinou pracovní neschopnosti lidí do 45 let. Na vině bývají často nevhodný životní styl, jednostranná zátěž, nedostatek pohybu, nadváha, kouření apod. Existuje spojitost mezi bolestí a zaměstnáním.

SUMMARY Back pain is not a disease but a symptom. It afflicts up to 60-90% of the population which makes it the second most common cause of visit to a healthcare facility and the most common reason for sick leave in people below 45. The causes often are inappropriate life style, onesided load, lack of movement, obesity, smoking, etc. There is a correlation between pain and type of work.

Bolestivé syndromy bývají omezeny buď na oblast beder (lumbago), nebo jsou provázeny kořenovým vyzařováním (radikulární syndrom). Někdy dochází i k motorickým poruchám na dolních končetinách nebo sfinkterech.

Vertebrogenní bolesti jsou klasifikovány buď podle začátku trvání, nebo podle lokalizace a šíření:

A. podle začátku trvání

akutní: okamžitý začátek, trvání méně než 3 měsíce, subakutní: postupný začátek, trvání méně než 3 měsíce, chronická: bez ohledu na začátek bolestí, trvání déle než 3 měsíce, recidivující: po symptomatickém intervalu se bolest znovu objeví.

B. podle lokalizace a šíření

lokální: nemá radiaci do okolí, pseudoradikulární: převážně jsou lokalizovány v oblasti sakroiliakálního skloubení, trochanterů atp., obvykle se šíří do třísel, hýždí nebo stehna, v převážné většině nepřekročí úroveň kolenního kloubu, radikulární: představuje bolest s projekcí podél dermatomu, který je inervován z úrovně poškozeného míšního kořene.

Patofyziologie kořenové bolesti

Tento bolestivý syndrom bývá zaviněn poškozením a výhřezem meziobratlové ploténky s tlakem na nervové struktury a jejich obaly. Útlak může působit na kořen nervový nebo durální vak.v bederní oblasti na segment L5-S1, 40-50 % na L4-5 a kolem 5 procent na L3-4, výhřezy v ostatních etážích bývají poměrně vzácné.

Biomechanika deformace nervového kořene se liší u stenózy páteře a výhřezu ploténky. Stenóza je pomalu se vyvíjející proces, při kterém je kořen utlačován v malé míře po celém obvodu. Naopak u výhřezu dochází k rychle se vyvíjející lokální kompresi kořene, s nastupujícím edémem. V místě poškození kořene dochází k demyelizaci, degeneraci a regeneraci nervových vláken, atrofii buněk spinálního ganglia a k poškození cév.

Kořenový syndrom S1 charakterizuje iradiace bolesti po zadní straně hýždě, stehna a lýtka až na fibulární okraj planty a malíku, při progresi vzniká hypestezie v popsaném dermatomu, alternace reflexu Achillovy šlachy (L5-S2) a motorické oslabení plantární flexe (stoj na špičku). Do kořenového syndromu L5 patří bolest vyzařující po laterální straně stehna a lýtka, točí se akrálně na nárt, hypestezie tamtéž, spolu s poruchou dorsální flexe (stoj na patu).

Méně častý kořenový syndrom L4 se vyznačuje projekcí bolesti po přední straně stehna a vnitřní straně bérce, ve stejné lokalizaci může být přítomna hypestezie, motorický deficit se prezentuje oslabením extenze v kolenním kloubu, bývá alternován patelární reflex (L2-4).

Vyšetření pacienta

Začínáme odběrem anamnestických dat a fyzikálním a neurologickým vysvětlením. Důležité jsou provokační manévry (Laségueův). Základním rtg vyšetřením je nativní snímek v předozadní a boční projekci, tam, kde je vysoká lokalizace jednoznačná, se primárně provádí vyšetření CT, MRI dovoluje prokázat též lokální hernii disku, elektromyelogram může přispět průkazem kořenového typu enervace, eventuálně též k diagnostice paravertebrálních nebo kyčelních svalů, doplňující jsou též další elektrodiagnostická vyšetření MEP, SEP.

  • * LéčbaObvykle bývá úspěšná konzervativní léčba. Spočívá v klidovém režimu, klidu na lůžku (2-4 dny maximálně), aplikaci analgetik, nesteroidních antirevmatik, myorelaxancií, lokálních anestetik ve formě obstřiků, kortikoidů i medikamentů ovlivňujících regeneraci periferního neuronu. Pokud má p. o. farmakoterapie minimální nebo malý efekt, lze přistoupit k invazivním technikám, výhodným například u spinálních stenóz.

    Z invazivních technik jde zejména o epidurální obstřik s anestetikem, eventuálně s kortikoidy (sériově nebo jednorázově podle efektu terapie a stavu pacienta). Zákroky provádí anesteziolog -algeziolog v ambulanci pro léčbu bolesti. Pokud je disk vysunut mediolaterálně, nabízí se periradikuloterapie (PRT).

    Zákrok se provádí na radiologické klinice pod kontrolou CT. Brzy po odeznění akutních potíží může být pod odborným dohledem zahájena fyzioterapie s edukací a motivací pacienta. Pokud konzervativní terapie selhává po dobu 4-6 týdnů a navzdory intenzivní konzervativní terapii dochází ke zhoršování bolesti nebo se objevuje a progreduje neurologický deficit, je indikován chirurgický zákrok. V pooperačním období jsou doporučeny léčebná rehabilitace a režimová opatření. Prognóza je asi ve 2/3 případů velmi dobrá, téměř v 10 % neuspokojivá.

     

    Závěrečné shrnutíNárůst počtu lidí postižených problémy zad v civilizovaných zemích je zřejmý. Tento nárust vede ke kompletní změně přístupu k bolestem zad, jejich léčbě a spolupráci mezi obory (neurologie, rehabilitace, neurochirurgie, anesteziologie, rentgenologie). Avšak nejúčinnějším a nejspolehlivějším přístupem v boji proti bolestem zad zůstává prevence a ta je na každém z nás.

     

    KAZUISTIKAPacient J. H., 63 let, hudebník, bez podstatnější rodinné anamnézy, nekuřák.

     

    OA: nebyl vážněji nemocen, sledované choroby neguje, arteriální hypertenze, hypertrofie prostaty, HLP, operace – 1994 zlomenina kosti lýtkové, úraz na lyžích. Přichází na ambulanci oddělení léčby bolesti (OLB) v srpnu 1993. Asi měsíc trpí bolestmi zad, které začaly po prochlazení. Zpočátku měl pocit začínající virózy, do 2 dnů stav odezněl. Záda bolela v místě přechodu LS páteře s propagací doprava. Bolest je trvalá, občas střílí po zadní straně nohy, budí jej ze spánku, omezení pohybu či poruchu citlivosti nepozoruje. 

    Objektivně: areflexie L5-S2 l. sin. hyporeflexie vlevo, taktní čití intaktní, motorika vleže sym., Lasség sin. neg., dx. 60 st., vázne chůze po patě l. dx., LDK – 2 cm, porušena citlivost v oblasti jizvy LS, postavení SI skloubení provedena mobilizace. RES: LIS L5-S1 l. dx. diskogegnní genze. 

    Výsledky: rtg LS páteře – chondróza disku L5/S1, lehká def. spondylóza, rtg kyčlí – subchondrální sklerotizace v důsledku atrofických změn, CT LS páteře – pravostranná sacralizace přechodového obratlového těla, v etáži L4/5 chondróza disku s vakuovým fenoménem, laterálně l. dx. hernie disku do 5 mm intraforaminálně do 6 mm, v etáži L5/S1 bez protruze. 

    Léčba: infuzní terapie na OLB 1% Mesocain, 5% Guajacuran, Natrium Salycilicum + FR 500 ml, obstřiky LS páteře střídavě s 1% Mesocainem a 0,25% Marcainem, rhb terapie ambulantně, Muscoril tbl., Rivotril 0,5 mg, Aescin tbl., Secatoxion gtts., Movalis 5mg. I přes léčbu trvají bolesti stejné intenzity, proto provedena aplikace kortikoidů epidurálně v oblasti L4/5 – 80 mg DepoMedrolu se 4 ml Marcainu 0,25%.Asi měsíc se cítil lépe, prakticky bez potíží. Poté postupné zhoršování bolestí, nasazeno DHC 90 mg, Portral 20 mg, infuzní terapie s Ketonalem a kořenové obstřiky. Poté ústup potíží. Vrací se po 21 měsících s výraznou bolestivostí v bederní páteři po pádu ze schodů. Došlo ke změně charakteru bolesti. Je v pravém stehně, po přední straně jde ke kolennímu kloubu, PDK, má střízlivý charakter od SI skloubení po zadní straně stehna. Pacient podklesává při chůzi, v klidu je bez potíží.

     

    Objektivně: PDK hypotonie stehna a lýtka, areflexie L5/S2, Lasség pozit., omezení vnitřních rotací kyčelních kloubů, podřep na PDK nelze, svede chůzi pata špice. 

    Vyšetření: odběr krve na borelie neg., PSA neg., EMG kořene L4/S1 vpravo – subakutní axonální postižení kořene L4 vpravo, S kořen v normě, rtg L páteře – drobné osteofyty při hranách obratlových těl, změny spondylartrotické, rtg kyčelních kloubů – subchondrální sklerotizace pod kloubní plochou acetabula, vlevo mírné zúžení štěrbiny. Objednáno CT bederní páteře. 

    Léčba: opakovaná infuzní terapie (Mesocain, Guajacuran, Natrium salycilicum), Gabator 300 mg, Aescin tbl, Xanidil ret. Bez efektu, indikováno přijetí na lůžkové rehabilitační oddělení. Pacient byl hospitalizován 21 dnů. 

    Při přijetí: VAS až 10 bodů. Stálá bolest jej budí ze spaní, DKK – hypotrofie stehna 3 cm, lýtka 2 cm vlevo, zkráceny hamstringy, hyporeflexie L4, svalová síla stehna na st. 3, oslabena dorzální flexe palce vlevo, taktní čití intaktní, Lasség neg., obrácený Lasség pozit. vpravo. 

    Fyzioterapie: kineziologické vyšetření při přijetí a před propuštěním, LTV cvičební jednotka pro vertebropaty, zatím spinální cviky, dechová cvičení, škola zad, protahování zkrácených svalů, posilování oslabených, stimulace m. kvadriceps Rebox, reflexní masáž, bederní sestava obden po předchozím předehřátí, magnetoterapie, vak CO2. 

    Medikamentózní terapie: Gabator 300 mg, Tramal 50 mg, Aescin tbl., Paralen tbl. při výraznějších bolestech, Hypnogen tbl. na spaní. 

    Průběh: 2. den hospitalizace – CT vyšetření LS páteře – popisován foraminální výhřez L3/4 l. dx. Na neurochirurgické klinice doporučena MRI LS páteře a operační řešení. Další MRI po týdnu, kde hernie ploténky s fragmentem v oblasti L3/4, L4/5 hernie disku mediálně až vpravo paramediálně s mírným tlakem na přední stranu vaku plen.Termín operace stanoven pro tlak fragmentu na kořen L4 vpravo. Po předoperačních vyšetřeních pacient přeložen na neurochirurgii. Přes intenzivní rhb a stimulaci nedošlo ke zlepšení, snad lehce zlepšena svalová síla m. kvadriceps na 2+, další neurologický nález zůstal beze změn. Pacientovi bylo doporučeno neprochladit se, nezvedat těžká břemena (event. nošení bederního pásu), nutnost cvičit po operaci a dodržovat pohybové stereotypy, které si při hospitalizaci osvojil.

     

    3 měsíce po operaci kontrola na OLB – bolesti spíše o etáž výše L3/4, typická projekce bolesti, VAS 4-5 na přední straně nohy, na zevní straně stehna, oslabení reflexu L2-4. Uzavřeno jako bolest statiky související s pooperačním postojem. Doporučen Tramal 150 mg při potížích, Fastum gel lokálně. Pacient se subjektivně cítí velmi dobře, běžné činnosti zvládá bez výraznějšího omezení a bolestí. Na doléčení plánována plánována lázeňské léčba.Literatura k dispozici u autorky

    —-

     

    Zdeňka Procházková, Lůžkové rehabilitační oddělení FN Brno (prochazkovaz@fnbrno.cz)

Ohodnoťte tento článek!