Mimoplicní formy TBC – osteoartikulární TBC

TBC je specifické infekční onemocnění, které bylo vzhledem ke své zvláštnosti a závažnosti vždy sledováno odděleně od ostatních infekčních nemocí. Způsobují ji především mykobakterie. Hlavním cílovým orgánem jsou plíce, ale může postihovat i mimoplicní struktury. Klíčová slova: kostní tuberkulóza, stadia, diagnostika, léčba

Mimoplicní formy TBC – osteoartikulární TBC

SUMMARY Tuberculosis is a specific infectious disease, which has always been tracked separately from other infectious diseases. It is caused primarily by mycobacteria. The main target organs are the lungs, but it can also affect non-pulmonary structures. Key words: bone tuberculosis, stages, diagnostics, treatment

TBC byla všeobecně rozšířená zejména ve vrstvách sociálně slabých, žijících v bídě. Názory a přístup k TBC se staletími měnily, přičemž byly ovlivňovány společenskými, sociálními a kulturními podmínkami.

Ortopedická neboli osteoartikulární tuberkulóza (OAT) je specifické zánětlivé onemocnění pohybového aparátu, postihující malé i dlouhé kosti, klouby, šlachy a burzy. Do skupiny mimoplicní TBC patří kromě OAT např. i TBC urogenitální, lymfatických uzlin, kůže, břišních orgánů, perikardu, oka, štítné žlázy atd. OAT se řadí k tzv. sekundárním TBC, tzn., že infekt je metastatického charakteru a šíří se v období bacilemie nejčastěji hematogenní (méně často lymfatickou) cestou z plicního nebo mimoplicního ložiska. Jen výjimečně může OAT vzniknout v průběhu primoinfektu, v takovém případě jde o miliární formu TBC, která se vyskytuje téměř výlučně jen u jedinců s imunodeficitem (Netval, 2002, s. 12).
OAT je až v 52 % lokalizována v oblasti páteře. Méně často se vyskytuje na kyčelním, kolenním, ramenním kloubu, lokti, zápěstí, žebrech, patě, v oblasti nohy, v měkkých tkáních horní a dolní končetiny, femuru a sedací kosti (Netval, 2002, s. 100).

Stadia OAT

1. stadium začáteční: Vyznačuje se necharakteristickými příznaky, klinické projevy předbíhají rtg příznaky o 3 až 6 měsíců. Klinicky je zvýšená citlivost postižené části, přítomen je otok, napětí a oslabení postižené časti a omezení pohyblivosti, které se projevuje večer a v noci. Nacházíme reakci regionálních uzlin, otok, prosáknutí a palpační citlivost. Laboratorně je zvýšená FW. Toto stadium trvá několik měsíců až rok.
2. stadium plného rozvoje: Onemocnění progreduje, dochází k zánětlivé osteolytické destrukci kostí nebo kloubů. V rtg obraze je destrukce s demineralizací postižené oblasti.
3. stadium reparace: Vyznačuje se uklidněním procesu, abscesy a fistuly se hojí, hybnost a funkce postižených kloubů a kostí se upravuje, laboratorně je pokles zánětlivých markerů.
4. stadium trvalých změn: Charakterizují ho trvalé změny ve smyslu artrózy až ankylózy, deformity kostí a kloubů, deformity páteře, trvalá omezení hybnosti a funkčnosti kloubů.

Symptomatologie OAT

Ve více než 20 % případů se příznaky neprojevují v dostatečné míře (asymptomatický průběh), nebo jde o špatnou diagnostiku v rámci diferenciální diagnostiky.
Subjektivně: ztráta váhy, nechutenství, večerní subfebrilie, bledost, noční pocení (nemusí být přítomno). Problémy bývají často spojené s pracovním nebo sportovním přetížením, projevují se večer a v noci bez výrazného omezení hybnosti a „startovacích obtíží“, avšak u spondylodiscitid bývá lokalizována tlaková bolestivost s omezenou pohyblivostí.

Objektivně: zvětšení lymfatických uzlin, otok, zduření, palpační citlivost, kůže nejeví známky zánětu. Přítomny jsou krepitace, lehké omezení hybnosti, hydrops je minimální nebo chybí. Dále svalová hypotrofie, může být přítomný nebolestivý absces, ze kterého při fistulaci vytéká hustý hnis nebo kaseózní hmota. Při chronickém průběhu je přítomna fixovaná kyfóza, nebo flexní kontraktura kloubu. Při TBC spondylodiscitid je přítomen svalový spasmus s omezenou hybností páteře, poklepová bolestivost, napětí a ztuhnutí (Netval, 2002, s. 18).

Diagnostika OAT

Anamnéza a klinický nález: Zjišťuje se přítomnost TBC onemocnění u pacienta a jeho okolí, kontakt s otevřenou plicní TBC, překonání infekcí a úrazů, pracovní a sociální anamnéza, profesionální onemocnění (zdravotníci, pracovníci masokombinátu, kanalizací…), příznaky a jejich vyvolání jistými výkony, jejich trvání, očkování (Netval, 2002, s. 17).

Tuberkulinová diagnostika: Spočívá v tuberkulinovém kožním testu. Používají se 2 jednotky tuberkulinu PPD (Purified Protein Derivate – čistý proteinový derivát) stabilizovaného v roztoku Tween 80. Intradermálně se aplikuje tuberkulinový test podle Mantouxe, a to 0,1 ml čištěného tuberkulinu PPD RT 23 v ředění Mantoux II. Reakce se odečítá za 48 a 72 hodin. Hodnotí se velikost indurace ve dvou kolmých rovinách, přičemž erytém se nebere v úvahu. Pozitivní reakce je 5 až 18 mm, alergická reakce je nad 16 mm (může být postinfekční nebo postvakcinační). Chybění reakce na tuberkulin nevylučuje tuberkulózu (Solovič, 2008, s. 35).

Laboratorní nález: Zahrnuje hematologické vyšetření (FW, CRP, hepatální testy, urea, kreatinin a kyselina močová) sloužící k monitorování vedlejších účinků antituberkulotik. Sedimentace krve bývá v normě nebo mírně zvýšená. V krevním obraze je leukocytóza, zvýšení lymfocytů, v ELFO je převaha globulinů a bývá zvýšená kostní frakce izo ALP. Provádí se vyšetření moči, sputa, punktátu, probatorní excize, perroperačních odběrů a jiných biologických materiálů na bakteriologické vyšetření (BK).

Sérologie: Vyšetření krve na imunoglobuliny G (je pozitivní jen zřídka a vyjadřuje silnou imunitní odpověď na častý kontakt s TBC), M (bývá vysoká pozitivita při masivní expozici TBC antigenem s krátkým trváním, po expozici mizí), A (pokud je frekvence pozitivity nižší, znamená to častější kontakt s TBC ohniskem) (Netval, 2002, s. 19-20). V současnosti se využívá QuantiFERON – TB Gold In-Tube test. Jde o in vitro diagnostický laboratorní test využívající plně heparinizovanou krev, který napomáhá detekovat infekci bakterií Mycobacterium tuberculosis. Test zahrnuje 16 až 24 hod. inkubaci krve s antigeny a s kontrolním mitogenem. Pozitivita znamená přítomnost specifických klonů T lymfocytů v cirkulaci. Test dosahuje 98% specificitu a 89% senzitivitu pro aktivní onemocnění, přičemž umí odlišit i latentní a překonanou infekci (Solovič, 2008, s. 39-40).

Rtg: Dělá se snímek plic i kostí. V rtg obraze jsou známky projasnění až osteolytických destruktivních změn. U OAT je typický pomalý vývoj změn, a proto se po čase projekce opakuje.
Počítačová tomografie: Zachycuje dřívější stadia onemocnění, zejména zánětlivé změny, při postižení páteře ukazuje stav míšního kanálu i změny měkkých částí. U spondylodiscitid odhalí stav páteřního kanálu i paraspinálních patologických změn v měkkých tkáních.

Další vyšetření: Scintigrafie skeletu, tomografie, MR, fistulografie, kultivační a mikroskopické vyšetření, genetické sondy, histologické vyšetření (sekvestrotomie, fistulektomie, drenáž abscesů), ultrasonograf (v přítomnosti abscesů a výpotků) (Netval, 2002, s. 20-22).

Sběr vzorků: Moč se odebírá nejméně tři dny po sobě, 50 až 100 ml ranní moči do sterilní nádoby. Menstruační krev se odebírá na sterilní tampon po 2 až 3 hodinách tři dny po sobě. Krev, likvor, hnis, pleurální a kloubní výpotek odebírané do sterilních zkumavek. Bioptický a sekreční materiál se rozetře na sterilní misku, přidá se malé množství sterilní destilované vody a zpracuje se vzorek velikosti 2 ml.

Léčba OAT

Antituberkulotika (AT ): Mají tři vlastnosti: baktericidní schopnost, schopnost sterilizace prostředí a schopnost prevence vzniku rezistence mykobakterií. V současnosti se používají krátkodobé režimy léčby vyžadující použití baktericidních AT.
Rifampicin (RIF) působí hlavně na rychle se množící bacily, isoniazid (INH) je nejúčinnějším lékem, působí na metabolicky aktivní bacily a je schopný v 90 % zničit mykobakterie už v průběhu 7 dní. Pyrazinamid (PZA) je účinný v kyselém prostředí, především proti BK v makrofázích, streptomycin (STM) působí proti BK v extracelulárním prostředí. Ethambutol (EMB) je účinný zejména v kombinaci s předcházejícími AT při prevenci vzniku lékové rezistence jako bakteristatické antituberkulotikum.
AT dělíme na dvě základní skupiny: baktericidní léky – isoniazid (Nidrazid), rifampicin (Benemicin); a vedlejší léky, které se kombinují s hlavní skupinou jako prevence rezistence – streptomycin (STM), pyrazinamid (Tisamid), ethambutol (Sural).

Chirurgická léčba: Umožňuje sanaci ložiska, zkracuje a potencuje hojení všech forem OAT. Dává možnost předejít těžkým funkčním poruchám, strukturním deformitám, osovým úchylkám a rekonstruuje pozánětové destrukce s funkčním deficitem.
Rehabilitace: Jejím cílem je předcházet komplikacím, udržovat psychiku a celkový zdravotní stav pacienta, zlepšovat jeho pohyblivost a soběstačnost. U OAT je složitá zejména z důvodu období klidové léčby a pozdější kinezioterapie. Její úlohou je nejen rehabilitovat komplexně, ale i cvičit přímo postiženou část. Důraz se klade na kondiční cvičení, mobilizaci pacienta s nácvikem chůze, prevenci dekubitů a prevenci vzniku kontraktur, návrat pacienta k běžným denním činnostem až po práceschopnost a léčbu prací s cvičením postižené časti. Konkrétně u spondylodiscitid se doporučuje mírně cvičit ihned od začátku, čímž se zabrání kontrakturám, a dodržovat polohovací režim jako prevenci dekubitů. Pooperační rehabilitaci rozdělil Maar na čtyři stadia:
* včasné pooperační – polohovací režim, dechová gymnastika, pasivní cvičení, zájmová činnost,
* zdokonalování hybnosti – aktivní asistované cvičení se stimulací, cvičení ve vodě, posilovací cviky, elektrostimulace,
* zvyšování svalové síly – balanční výcvik (nácvik stoje, chůze s aparátem a berlemi),
* nácvik samostatnosti a aktivit denního života – nácvik koordinace, vytrvalosti, pracovní výcvik, rekvalifikační výcvik a v neposlední řadě i psychoprofylaxe.
Pacient se spondylodiscitidou je úplně rehabilitovaný tehdy, když je zapojený do společenského života a pracuje (Netval, 2002, s. 83-84).


Mgr. Ivana Harvanová, Mgr. Lukáš Kober Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy, SR (ivana.harvanova@gmail.com, lukaskober@gmail.com)

Mimoplicní formy TBC – osteoartikulární TBC
Ohodnoťte tento článek!
4 (80%) 2 hlas/ů