Mírná hypotermie po srdeční zástavě v přednemocniční péči

Mírná hypotermie po srdeční zástavě je v současnosti základním pilířem neuroprotektivní strategie v časné poresuscitační péči. Rutinně však bývá zahajována až na jednotce intenzivní péče. Literární i naše praktické zkušenosti ukazují, že zahájení mírné hypotermie v přednemocniční péči je možné, jednoduché a bezpečné a může dál zlepšit prognózu nemocných stran neurologického výsledku i dlouhodobého přežití.

SUMMARY

Mild hypothermia in cardiac arrest survivors is the keystone of the early postresuscitation care. Commonly it is applicated in the setting of intensive care unit. However, our and literary experiences indicate that mild hypothermia initiation in the prehospital period is possible, easy, safe to perfome and can improve further neurological prognosis and survival.

Srdeční zástava je velmi vážný stav. I po úspěšné neodkladné resuscitaci je spojen s vysokou hospitalizační mortalitou a u většiny nemocných dochází k závažnému posthypoxickému poškození mozku.Průlomem v léčbě se v posledních letech stala indukce mírné hypotermie (MH). Co nejrychlejším ochlazením pacienta co nejdříve po návratu spontánní cirkulace (ROSC) na centrální tělesnou teplotu (TT) 32 až 34 °C v trvání 12 až 24 hodin se zvyšuje šance na příznivý neurologický výsledek minimálně o 25 %.

Patofyziologický princip ochranného vlivu MH

Již během samotné srdeční zástavy dochází k anoxické nekróze neuronů a prognóza se s trváním zástavy exponenciálně zhoršuje. Je však důležité, že k poškození mozku dochází i v následujících několika desítkách hodin po ROSC a zajištění ventilace.

Rozvíjí se celotělová zánětlivá reakce (SIRS) a ischemicko-reperfuzní syndrom, které i v mozku aktivují excitotoxickou kaskádu vedoucí k nežádoucímu vstupu vápníku do buněk, zánět s vyplavením kyslíkových radikálů, poškozují hematoencefalickou bariéru a navozují jak další nekrózu neuronů, tak jejich apoptózu (programovanou buněčnou smrt). Výsledkem je další závažné poškození mozku doprovázené otokem mozku a končící často těžkou ireverzibilní posthypoxickou encefalopatií. Navození MH tyto negativní jevy příznivě ovlivňuje. Nejenže snižuje spotřebu kyslíku v mozku, ale obecně zpomaluje mozkový metabolismus a přímo tlumí ischemicko-reperfuzní poškození.

Používání MH v nemocnicích

V České republice používalo na jednotkách intenzivní péče MH po srdeční zástavě v roce 2007 přibližně 50 % všech oddělení, která pečují o nemocné po srdeční zástavě. Nejčastěji bývá pacient ochlazován na TT 32 až 34 °C v trvání 24 hodin. Většina pracovišť používá k ochlazení kombinaci povrchového ochlazování ledovými obklady a rychlého podání chladného krystaloidu o teplotě 4 °C v dávce 10 až 20 ml/kg. Při správném používání je metoda MH účinná a bezpečná.

Mírná hypotermie po srdeční zástavě v přednemocniční péči

V případě mimonemocniční srdeční zástavy s úspěšnou resuscitací se pacient dostává do nemocnice často až několik desítek minut po ROSC. Platí to zejména u nemocných s AIM, kteří jsou primárně z terénu vezeni desítky kilometrů na katetrizační sál. Po tuto dobu se u pacienta rozvíjejí zmíněné nepříznivé poresuscitační děje vedoucí k dalšímu poškození mozku. Proto se jeví jako logické zahájit MH již v terénu, ihned po úspěšné neodkladné resuscitaci, a ochlazeného pacienta předat na intenzivní lůžko v nemocnici, kde je v MH dále pokračováno.

Bezpečnost přednemocniční MH prokázalo několik klinických studií. Proto jsme ve Středočeském kraji v roce 2007 zahájili projekt využívání MH po srdeční zástavě v přednemocniční péči. V současné době se k projektu připojuje i Královéhradecký kraj. Cílem je ověření praktické proveditelnosti metody v podmínkách českého zdravotnictví a zavedení metody do praxe jako rutinního postupu přednemocniční péče.

Podmínky pro použití metody, ochlazovací metoda, indikace, kontraindikace

Indikace: Pacienti po mimonemocniční srdeční zástavě s jakýmkoli iniciálním rytmem (komorová tachykardie, fibrilace komor, elektromechanická disociace nebo asystolie), u kterých bylo dosaženo ROSC, jsou v kómatu a uměle ventilováni.

Relativní kontraindikace:– těžká oběhová nestabilita včetně nekontrolovatelných arytmií,- velké krvácení (gastrointestinální, intrakraniální) nebo podezření na něj,- těžká sepse/septický šok,- známá gravidita,- všeobecný názor na nevhodnost indukce MH pro velké riziko komplikací či závažné přidružené onemocnění.

Absolutní kontraindikace:– pacient při vědomí po krátké resuscitaci,- status neresuscitovat a/nebo status neintubovat u nemocných, kteří nejsou zaintubováni v rámci resuscitačních pokusů,- jiná jednoznačná příčina bezvědomí než srdeční zástava (intoxikace apod.),- akutní srdeční selhání Killip III nebo IV (plicní edém),- traumatická srdeční zástava,- spontánní hypotermie pod 30 °C,- bradykardie vyžadující transkutánní kardiostimulaci. Metodu zahajujeme zásadně až po ROSC a její provádění či přípravy na ni nesmějí narušovat standardní průběh samotné resuscitace.

Jako ochlazovací metodu používáme rychlé nitrožilní podání chladného Ringerova či fyziologického roztoku o teplotě 4 °C v dávce obvykle 15 až 20 ml/kg během 15 až 20 minut. Před zahájením ochlazování zhodnotíme hemodynamickou stabilitu pacienta, změříme TT tympanickým teploměrem, stanovíme nebo odhadneme tělesnou hmotnost pacienta a vypočteme dávku roztoku. K aplikaci ideálně zavedeme periferní, tedy obvykle druhý, žilní přístup kanylou o širokém průsvitu. Samotná aplikace roztoku probíhá již během transportu, pomocí přetlakové manžety a za standardního kontinuálního monitorování vitálních funkcí. Samozřejmostí je záznam 12svodového EKG, podle kterého eventuálně indikujeme transport k přímé perkutánní koronární intervenci.

Aby bylo použití MH v přednemocniční péči smysluplné, je třeba mít zajištěnou spolehlivou síť spolupracujících pracovišť: – proškolená a vybavená výjezdová stanoviště záchranné služby,- cílová pracoviště, která jsou schopna pokračovat v hypotermii (včetně kardiocenter u pacientů s AIM),- operační střediska záchranné služby, která vyberou vhodné cílové pracoviště,- informovaná letecká záchranná služba.

Použití MH v přednemocniční péči vyžaduje nadstandardní vybavení sanitního vozu. Kromě standardních pomůcek, jako jsou defibrilátor s možností monitorace EKG a záznamu 12svodového EKG,- automatický přístroj pro umělou plicní ventilaci, sady periferních žilních kanyl a manžety k přetlakové aplikaci infuzních roztoků, musí být v sanitním voze: autochladnička s minimálním objemem 7000 ml a možností kontroly teploty v lednici,- tympanický teploměr a záložní digitální teploměr pro alternativní změření rektální a/nebo orální TT,- minimální množství zásoby chladného roztoku (Ringerův roztok nebo fyziologický roztok) o objemu 2500 ml (4 vaky o objemu 500 ml, 2 vaky o objemu 250 ml).

Závěr

Doposud bylo ve Středočeském kraji v rámci projektu ošetřeno MH 7 nemocných, definitivní data máme o šesti pacientech. U dvou z nich byl za hospitalizace dosažen příznivý neurologický výsledek. Použitá ochlazovací technika byla velmi účinná a při průměrné dávce chladného roztoku 15,9 +- 5,4 ml/kg (celkem 1250 +- 356 ml na pacienta) bylo dosaženo ochlazovací rychlosti 2,3 +- 1,0 °C/30 min. Ochlazování bylo u všech nemocných bezpečné. Domníváme se, že zahájení mírné hypotermie po srdeční zástavě již v přednemocniční péči je jednoduchý, bezpečný a perspektivní postup, který může pomoci zlepšit prognózu nemocných po srdeční zástavě.

Literatura k dispozici u autorky.


Jitka Callerová, Územní středisko záchranné služby Středočeského kraje, stanoviště Beroun (callerova.hypotermie@email.cz)

Mírná hypotermie po srdeční zástavě v přednemocniční péči
Ohodnoťte tento článek!