Močová inkontinence -medicínsko-psychologický a sociálně-hygienický problém

Močová inkontinence není jen problém jednotlivce, ale lze na ni pohlížet jako na problém celospolečenský. Tento pohled vyplývá především z ekonomické nákladnosti v sociální péči a ve zdravotnictví. Předpokladem úspěšné léčby je široká interdisciplinární spolupráce lékařů, fyzioterapeutů, středního zdravotnického personálu, ošetřovatelského personálu, ale i rodinných příslušníků.

SUMMARY Urinary incontinence is not only problem of the individual but it can be seen as a social problem. This stems especially from financial costs in social care and healthcare. Wide interdisciplinary cooperation of doctors, physiotherapists, nurses, nursing assistance as well as the family members.

Inkontinence močová je závažný medicínsko-psychologický a sociálně-hygienický problém. Bohužel nezřídka se setkáváme s přílišným ostychem a obavami pacientů z vyšetření, ačkoli je řešení, ať již farmakologické nebo operační, často efektivní a definitivní. Inkontinence moči podstatně ovlivňuje každodenní život pacienta, přispívá ke zhoršení zdravotního stavu a negativně působí na kvalitu jeho života. Někteří autoři mluví o tzv. „psychosociální smrti.“(1)

Inkontinence moči je definována jako stížnost na jakýkoli vůlí neovladatelný únik moči. Pokud pacient trpí močovou inkontinencí, je u něho porušena schopnost řízeného vyprazdňování močového měchýře. Ztrácí schopnost zabránit odchodu moči, a to přesto, že se ji snaží v měchýři udržet. (2) Močová inkontinence může nastat v každém věku. Většinou jí však jsou postiženi starší lidé, což je podmíněno přirozeným procesem stárnutí. Dělí se na různé druhy a stupně závažnosti. Chmel(3) uvádí, že podle některých studií se alespoň přechodná močová inkontinence objeví až u 50 % ženské populace. Může se vyskytnout jak u mladých dívek, jako následek zánětu dolních močových cest po započetí sexuálního života, tak u žen v pokročilejším věku vlivem dlouhodobého působení různých rizikových faktorů. Frekvence výskytu močové inkontinence stoupá v závislosti na věku.

Situace v ČR

Inkontinence moči postihuje přibližně 670 000 obyvatel ČR. Z tohoto počtu tvoří ženy 510 000. Její prevalence stoupá s věkem, ve věkové skupině nad 65 let se u obou pohlaví vyskytuje přibližně v rozmezí 15-35 %. U osob žijících v domech s ústavní péčí stoupá tento podíl až na 50 %. Močová inkontinence však není jen problémem stáří, 10-30 % žen trpících tímto symptomem je ve věku mezi 15-64 lety. Všeobecně postihuje inkontinence častěji ženy. Se zvyšujícím se věkem dochází k nárůstu výskytu inkontinence i v mužské populaci. Kolem 80. roku je prevalence u obou pohlaví přibližně stejná. (4)

Příčiny inkontinence

Močová inkontinence vzniká jako následek poruchy v souhře vypuzovacího a uzávěrového mechanismu dolních močových cest. Přináší neschopnost uskutečnit navyklou hygienickou potřebu v místě i čase, které si člověk určí sám. Velmi silně ovlivňuje psychosociální oblast života postiženého jedince. (5) Příčinou močové inkontinence je nejčastěji porucha funkce svěračů. V průběhu života výkonnost svěračů postupně klesá. I když neschopnost udržet moč není normální součástí stárnutí, postihuje tato nemoc častěji starší osoby. V každém věku a u každého pohlaví má inkontinence jinou nejčastější příčinu. (6)

Příčiny se dělí na morfologické, funkční a jiné:

* Příčiny morfologické: extrofie močového měchýře, ektopie ureteru, epispadie uretry, infravezikální obstrukce (hyperplazie nebo karcinom prostaty), cystitida, cystolitiáza, tumor měchýře nebo uretry, descensus pánevního dna.
* Příčiny funkční: neurogenní, získané traumatické (míšní trauma), trauma centrální nervové soustavy (dále jen CNS), trauma pánevního plexu, po operaci v malé pánvi, získané nontraumatické – nádory a infekce CNS, roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc, endokrinopatie (diabetes mellitus).
* Příčiny jiné (většinou přechodné): komatózní stavy, centrální mozková příhoda, imobilizace pacienta, obstipace, vliv léků (hypnotika, spasmolytika, diuretika aj.), vliv prostředí. (7)

Rizikové faktory močové inkontinence

Faktorů, které se mohou podílet na močové inkontinenci, je mnoho. Nejčastější z nich jsou např. věk, polymorbidita, neurologické poruchy (demence, roztroušená skleróza), deprese, obezita, snížená pohyblivost, kouření, nádory, kameny v močovém měchýři, uroinfekce, diabetes mellitus, u žen – deficit estrogenů v menopauze, těhotenství a porod, velké gynekologické operace, u mužů – karcinom prostaty, stenóza uretry, benigní hyperplazie. (3)

Klasifikace inkontinence moči

Stresová inkontinence: Stresová inkontinence je nejčastější a projevuje se únikem zpravidla malého množství moči při fyzických aktivitách spojených s náhlým zvýšením nitrobřišního tlaku (při kašli, kýchnutí, smíchu, běhu, skákání, zvedání břemen), a to bez současné kontrakce detruzoru. Za normálních podmínek, u kontinentní ženy je tlak v uretře v klidu a i při stresu je vždy vyšší než tlak v močovém měchýři, u inkontinence dochází k obrácení tlakového gradientu. (8) Na rozvoji stresové inkontinence se podílí řada rizikových faktorů. Vrozená dispozice je obvykle základním stavebním kamenem, na který nasedají další rizikové faktory, jejichž působením se inkontinence teprve projeví (obezita, vyšší počet porodů a spontánní porod plodu o hmotnosti vyšší než 4000 gramů, období po přechodu, stav po chirurgickém odstranění dělohy). (9)

Hodnocení stresové inkontinence v praxi (podle Ingelmanna-Sundberga):

I. stupeň – únik moči po kapkách při kašli, smíchu, kýchnutí a při zvedání těžkých předmětů. K úniku dochází jen v situacích spojených s náhlým zvýšením tlaku v dutině břišní. Moč mimovolně odtéká jen občas. Vložky nejsou používány.
II. stupeň – k úniku dochází již při malém zvýšení tlaku v dutině břišní, jako je tomu již při lehčí fyzické práci, při běhu, chůzi po schodech apod. Použití vložek je nezbytné denně, zvláště při stresových okamžicích.
III. stupeň – moč odtéká prakticky nepřetržitě i při pomalé chůzi a v klidu ve vzpřímené poloze, nutnost nosit vložky celý den i na noc.(8)

Urgentní inkontinence: Je druhou nejčastější formou nechtěného úniku moči a projevuje se náhlým neovladatelným nucením na močení s únikem většího množství moči. Postižená osoba trpí častým denním i nočním močením a urgencemi (náhlé nucení na močení), nestačí však nutkání zvládnout a na toaletu nedojde včas. Mezi nejčastější příčiny vzniku urgentní inkontinence patří infekce dolních močových cest, zúžení močové trubice, divertikl močové trubice, nádory měchýře, močové kameny, cukrovka a degenerativní onemocnění centrálního nervového systému (např. roztroušená skleróza). Urgentní inkontinencí trpí zpravidla starší ženy, obvykle v důsledku změn, které souvisejí s chřadnutím tkání při nedostatku ženských pohlavních hormonů. Urgentní symptomatologie se rozvíjí také v důsledku působení některých léků (např. diuretik). (10)

Smíšená inkontinence: Jedná se o stav, kdy pacient trpí jak stresovou, tak i urgentní inkontinencí. Představuje tak nepříjemnou kombinaci potíží, jejichž léčba je obvykle složitější a nemusí být stoprocentně účinná.

Reflexní inkontinence: Jde o únik moči pro hyperreflexní detruzor bez nucení na močení v rámci neurogenního měchýře. Je příznakem neurologického onemocnění nebo poranění mozku či míchy. V důsledku ztráty volní kontroly nad centrem pro močení v míše se močový měchýř vyprazdňuje bez nutkání a reflexně jako u kojence.

Paradoxní inkontinence: Je způsobena získanou slabostí svaloviny močového měchýře a projevuje se neúplným vyprazdňováním s postupně se zvětšujícím zůstatkem moči v měchýři po močení (příčinou bývá zúžení močové trubice či pokles a výhřez dělohy a poševních stěn).
Je nutno dodat, že uvedená klasifikace je do značné míry schematická a v praxi se spíše objevují smíšené typy inkontinence. (11)

Léčba inkontinence moči

Neexistuje jednotná léčba inkontinence moči, protože existují různé příčiny a typy inkontinence. V zásadě lze léčbu rozdělit na konzervativní a invazivní. V mnoha případech je vhodné jednotlivé léčebné postupy kombinovat. Volba léčebné metody by měla začínat vždy u co nejméně invazivního přístupu, který ale má v dané situaci reálnou naději na odstranění potíží. Každá léčba musí být přesně indikována a individuálně upravena. (12)

Léčba stresové inkontinence

Behaviorální léčba spočívá především v nácviku cviků zaměřených na posilování svaloviny pánevního dna v intervalech třikrát až 10krát denně. Vypracování soustavy cviků posilujících svaly pánevního dna slouží k rehabilitaci svalstva. V důsledku cvičení se zvyšuje klidový uzavírací tlak v močové trubici a zlepšuje se také koordinace při kontrakcích svalů pánevního dna v průběhu stresových manévrů (kašel, smích, kýchání). Pro efektivitu léčby je velmi důležitá motivace pacienta a jeho schopnost absolvovat celý program fyzioterapie.
Medikamentózní léčba spočívá v použití léků, které zvyšují uzavírací tlak močové trubice. Nejčastěji se používají poševně podávané estrogeny. Ověřování působení estrogenů je předmětem mnoha studií, ale dosud se nedaří podat zcela jednoznačné a přesvědčivé důkazy.

Operační léčba: V současné době se jedná o minimálně invazivní metody, které výrazně zkracují dobu hospitalizace i rekonvalescence. Při volbě typu operace se musí zvažovat cíl operace. Provádí se závěsná operace typu kolposuspenze podle Burche, která je považována za zlatý standard chirurgické léčby SI a jejíž úspěšnost dosahuje až 90 %. Poslední revoluční změna v chirurgické léčbě ženské stresové inkontinence byla zaznamenána v roce 1996, kdy byla prezentována ambulantní chirurgická léčba stresové inkontinence pomocí polypropylenové pásky uložené volně pod močovou trubicí, nazvaná TVT (tension-free vaginal tape). Je založena na experimentálním výzkumu uzavíracího mechanismu ženské močové trubice. Operace se řadí mezi minimálně invazivní chirurgické výkony a je prováděna ambulantně nebo v rámci krátkodobé hospitalizace. (13)

Léčba urgentní inkontinence moči

Je-li zjištěna příčina urgentní inkontinence, zaměřujeme se na její léčbu nebo odstranění. Pokud se nedaří příčinu zjistit, pak má léčba potlačit příznaky choroby, aniž by způsobila poruchy funkce jiných orgánů nebo poruchy normální mikce. Hlavní metodu volby léčby urgentní inkontinence představuje medikamentózní terapie, ale individuálně lze využít i některé pomocné léčebné metody, které zvyšují pravděpodobnost vyléčení.
Nefarmakologická léčba spočívá v úpravě životního stylu (omezení či odstranění některých látek – káva, alkohol, kořeněná jídla…), tréninku močového měchýře (stanovení vhodných časových intervalů, ve kterých se dojde pacient vymočit), elektrostimulaci. (14)

Ženy a močová inkontinence

Močová inkontinence a její vliv na kvalitu života je v současné době velmi diskutované téma. Mezi nejčastěji postiženými touto inkontinencí jsou ženy v seniorském věku. Příčiny mohou být různé. Jde např. o močové kameny, nesprávné uložení močovodu, ochabnutí pánevního svalstva, záněty močového měchýře, poranění pánevního plexu při gynekologické operaci, demence, onemocnění žláz s vnitřní sekrecí (diabetes mellitus), cévní mozková příhoda, zácpa, retence moči, psychogenní příčiny, vliv léků aj. Mimovolný odtok moči v dospělosti je pro mnohé z nás nepříjemným překvapením.

Neschopnost spolehlivě ovládat základní tělesné funkce nám může připadat ponižující, a stává se tak velmi intimním problémem. Mnohé ženy řeší v první fázi obtíže menstruačními vložkami. Mají většinou vysledováno, kterým situacím je nutno předcházet. Vyhýbají se kašli, smíchu, prudkým pohybům, zvedání těžších předmětů. Jistě lze tímto způsobem zabránit ojedinělým trapasům, v žádném případě se však nedá takto řešit problém dlouhodobě. Pokud obtíže trvají nebo se zhoršují, měly by být konzultovány s lékařem. Močová inkontinence může ovlivňovat i společenský život ženy, která má strach ze společenské diskvalifikace, uzavírá se doma, vyhýbá se styku s okolím a tento styk omezuje jen na své blízké. Ani doma u svých partnerů nemusí mít vždy pochopení. Močová inkontinence může negativně ovlivnit i sexuální život. Při častějším nočním močení dochází ke změně kvality spánku. Soubor všech těchto příznaků může vést k těžké frustraci, k pocitu méněcennosti, k pocitu nenaplněného života. (15)

Inkontinence a geriatrický pacient

V geriatrii je inkontinence považována za jeden z nejvýznamnějších problémů. Je prioritní záležitostí ošetřovatelskou a indikátorem akutní dekompenzace křehkého geriatrického pacienta. Je jedním z tzv. geriatrických syndromů a pojí se zvláště s imobilitou, dekubity, pády, demencí, deliriem a umíráním. Ošetřovatelská péče se odvíjí od typu inkontinence, prognózy základního onemocnění, od schopnosti pacienta k samoošetřování včetně míry spolupráce, ale také často od míry spolupráce pacientovy rodiny.

Pacient by měl být vybaven vhodnými pomůckami, které:

* brání komplikacím (vznik dekubitů, macerace pokožky);
* zlepšují kvalitu života nemocného;
* posilují jeho důstojnost a u mobilních osob i sociální aktivity;
* usnadňují ošetřování. (8)

Závěr

I když je močová inkontinence velice časté onemocnění, většina nemocných trpí potichu, protože se stydí jít k lékaři a o problému mluvit. Předpokládá se, že pouze 4 z 10 lidí navštíví s tímto problémem lékaře. Bezděčný, nechtěný odchod moči je pacientům tak trapný, že se spíše brání tajnými opatřeními, aby nebyli ve společnosti nebo v rodině přistiženi. Přestože v posledních letech se informovanost o močové inkontinenci značně zlepšila a dostupnost informací je díky médiím a v neposlední řadě i internetu daleko snazší než dříve, stále poměrně velké procento lidí s inkontinencí nevyhledá lékaře, který jim může s jejich potížemi pomoci. Pro mnoho lidí je totiž stále toto téma jistým tabu, o kterém se ostýchají hovořit i s lékařem. Většina z nich si myslí, že jejich potíže jsou normálním následkem stárnutí a že se s nimi musí smířit. Inkontinence moči není synonymem stáří. Není to jev obvyklý a už vůbec by se tento problém neměl podceňovat. Každý člověk, který má tyto obtíže, si zaslouží, aby příčina jeho trápení byla objasněna a pokud možno patřičným způsobem řešena. Přesto i v době moderní medicíny je léčba úniku moči v mnoha případech založena pouze na používání hygienických vložek.

Močová inkontinence není jen problém jednotlivce, ale lze na ni pohlížet jako na problém celospolečenský. Vyplývá to především z ekonomické nákladnosti ve zdravotnictví a v sociální péči. Inkontinence úzce souvisí s kvalitou života, a tak by ošetřující personál měl brát v úvahu nejen důsledky medicínské, ale i psychologické a sociální.


O autorovi: Mgr. Dagmar Dvořáčková, Katedra supervize a odborné praxe, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích (dvoracko@zsf.jcu.cz)

Ohodnoťte tento článek!