Moderní endoskopické vyšetřovací metody v ORL

Doby, kdy jedinou možností vyšetření bylo použití světelného zdroje umístěného na hlavě vyšetřujícího a usměrnění jeho paprsku pomocí zrcadel, jsou naštěstí již nenávratně pryč. Zhruba od začátku tohoto století se rozvíjí odvětví oboru, které nám umožňuje spolehlivé a detailní vyšetření. Tímto oborem je endoskopie.


SOUHRN: Endoskopie (flexibilní i rigidní) patří v současnosti do spektra standardně prováděných výkonů v ORL. Endoskopické metody poskytují především možnost spolehlivé diagnostiky a v indikovaných případech i definitivní terapeutické intervence.
Klíčová slova: endoskopie, vyšetřovací metody, ORL

SUMMARY: Endoscopy (flexible and rigid) is a routinely performed ENT procedure. These methods facilitate reliable diagnostics and in indicated cases also enable therapeutic intervention.
Key words: endoscopy, examination methods, ENT


 

Moderní endoskopické vyšetřovací metody v ORL

Otorinolaryngologie je obor, který se zabývá léčbou chorob dutých orgánů hlavy a krku. Společnou vlastností většiny oblastí našeho zájmu je, že jsou dobře chráněny před přímým pohledem. Přitom naše diagnostika je založena v první řadě na lokálním klinickém nálezu.

Historie

Zpočátku se používaly nástroje sloužící k napřímení a dilataci fyziologických úžin a jejich zpřístupnění přímému pohledu. Problémem, který se podařilo vyřešit až v druhé polovině 20. století, bylo nedostatečné osvětlení vyšetřované oblasti.
Druhým problémem, který byl ovšem vyřešen mnohem dříve, bylo přiblížení pohledu vyšetřujícího vzdáleným strukturám v distálních oblastech dýchacích a polykacích cest. První optiku sloužící tomuto účelu zkonstruoval v roce 1879 Max Nitze. Průlomovým objevem byla v roce 1960 konstrukce zdroje studeného světla a světlovodného kabelu z ohebných skleněných vláken umožňující umístit žárovku s dostatečným výkonem mimo přístroj, a především mimo tělo pacienta.

Endoskopie v ORL

Z výše popsaných důvodů nacházejí endoskopické metody v ORL vyšetření široké uplatnění. Jedná se o vyšetření tělních dutin zrakem pomocí vyšetřovacích nástrojů. Endoskopie můžeme rozdělit z několika hledisek.

Podle účelu:

* Diagnostické – diagnostika je primárním účelem endoskopických metod, které poskytují možnost komfortního přehlédnutí nepřístupných oblastí přímým pohledem, včetně možnosti odebrání probatorní excize.
* Terapeutické – léčebný zásah s využitím endoskopických metod je pro pacienta většinou dobře tolerovatelný, méně náročný; je však omezen na přesně indikované případy, pro které je považován za dostatečný.

Podle použitého instrumentária:

* Pevné (optika, tubus, světelný zdroj) – zavedení rigidního tubusu v mnoha případech vyžaduje narovnání a dilataci fyziologických struktur. Pro polykací a dolní dýchací cesty však poskytuje široký pracovní kanál.
* Flexibilní (vláknová optika, světelný zdroj) -rozvoj vláknové optiky umožnil vznik další generace optických systémů umožňujících vyšetření již bez napřimování fyziologických ohbí, tedy v jejich fyziologické poloze, a hlavně podstatně komfortněji pro pacienta. Posledním vývojovým krokem uvedeným do praxe je konstrukce videoendoskopu, poskytujícího výbornou kvalitu obrazu při mnohem menších požadavcích na intenzitu osvětlení na distálním konci endoskopu. Tyto přístroje také vynikají trvanlivostí, protože neobsahují citlivý svazek optických vláken pro přenos obrazu. Působnost flexibilní endoskopie je omezena značně limitovanou možností chirurgické intervence ve vyšetřované oblasti, proto zůstávají klasické metody v indikacích vyžadujících intervenci nepřekonané. Plné spektrum zejména operačních výkonů pod endoskopickou kontrolou vyžaduje vybavení širší paletou endoskopů i příslušenství, jako je například oplachovací zařízení na optiky pro funkční endonazální chirurgii. Mimo možnost zásahu endoskopických metod zůstávají i nadále indikace vyžadující zásadní radikalitu chirurgického řešení, především pokročilé maligní tumory, kde lze endoskopii uplatnit pouze v diagnostice nebo k odebrání probatorní excize.

Podle způsobu provedení:

* Fyziologickými cestami.
* Uměle vytvořenými cestami:
1. ušní endoskopie – otoskopie, otomikroskopie,
2. endoskopie vedená nosem – rinoskopie, epifaryngoskopie, hypofaryngoskopie, laryngoskopie, tracheobronchoskopie,
3. endoskopie vedená ústy – rinoskopie retrográdní, epifaryngoskopie retrográdní, hypofaryngoskopie, laryngoskopie, mikrolaryngoskopie, tracheobronchoskopie, ezofagoskopie.

Nejčastěji využívané endoskopie v ORL

Horní cesty dýchací (nos, nosohltan): Endoskopické vyšetření dutiny nosní (rinoskopie) umožňuje detailní přehlédnutí nosních průduchů, stavu sliznice, eventuálně určení rozsahu patologických změn. Ověřit můžeme i vývody paranazálních dutin, jejich uzávěr nebo patologické sekrece.
Při vyšetření nosohltanu (epifaryngoskopie) zavedením endoskopu přes dutinu nosní nebo retrográdním pohledem přes hltan se překoná problém dávivého reflexu u indirektní zadní rinoskopie u dráždivého pacienta. Podrobně můžeme kontrolovat ústí Eustachovy trubice i klenbu nosohltanu.
Pod optickou kontrolou se v dutině nosní provádějí i poměrně rozsáhlé chirurgické zákroky na všech paranazálních dutinách. Kompletním endoskopickým instrumentáriem lze vytvořit širokou komunikaci do dutiny nosní rozšířením jejích přirozených vývodů. Dominantní indikací bývají chronické záněty dutin progredující do polypózních slizničních změn, ale touto cestou lze odstranit i benigní nádory. V posledních letech se tyto zákroky, tzv. endonazální endoskopické funkční chirurgie, podařilo za pomoci navigačního systému (pod CT nebo MRI kontrolou) zpřesnit na úroveň milimetrového rozlišení v oblasti všech paranazálních dutin a baze lební.

Moderní endoskopické vyšetřovací metody v ORL

Moderní endoskopické vyšetřovací metody v ORL

Moderní endoskopické vyšetřovací metody v ORL

Dolní cesty dýchací (hrtan, průdušnice, průdušky): Flexibilní vyšetření hrtanu (laryngoskopie) se provádí nosem nebo ústy. Umožní přehlédnout strukturu a současně i funkci hrtanu, posoudit hybnost hlasivek při fonaci. Rigidní endoskopie, často pod mikroskopickou kontrolou, je ideálním řešením pro terapeutické zákroky v nitru hrtanu, nejčastěji na hlasivkách (snesení polypů, uzlíků, benigních i maligních tumorů); využít lze i perioperační laser.

Na průdušnici a bronchiálním stromu (tracheoskopie, bronchoskopie) lze endoskopem proniknout i do relativně periferních partií. Flexibilní bronchoskopie se v ORL vyšetřeních uplatňuje především při aspiracích patologického obsahu dýchacích cest nebo pro intubaci pacienta. Rigidní bronchoskopie je nezastupitelná při extrakci vdechnutých cizích těles. Většina indikací bronchoskopií dále spadá do oblasti plicního lékařství.

Polykací cesty (hltan, jícen): Vyšetření hypofaryngu (hypofaryngoskopie) je většinou realizováno rigidním endoskopem (vzhledem k anatomické konstituci a absenci pevného skeletu udržujícího lumen jako u dýchacích cest), převážně v celkové anestezii. Zhruba v polovině případů je spojeno s onkologickou diagnostikou, druhou velkou skupinu tvoří diagnostika polykacích potíží.
Velmi podobná situace platí pro vyšetření jícnu (ezofagoskopii). Největší skupinou indikací k vyšetření jícnu tvoří cizí tělesa, druhou nejvýznamnější skupinou jsou stenózující procesy související s onkologickými vyšetřeními. Obě tyto indikace vyžadují použití rigidní techniky, což vysvětluje převahu počtu klasických ezofagoskopií nad flexibilními, které se využívají především při diagnostice nejasných polykacích potíží, ověření zánětlivých změn a funkčních poruch jícnu.

Závěr

Endoskopické diagnostické metody jsou v současnosti již běžnou, nedílnou a nepostradatelnou součástí komplexního ORL vyšetření. Poskytují dostatečný prostor pro přehlédnutí všech jinak obtížně přístupných lokalizací dýchacích i polykacích cest, včetně přínosních dutin.
Vedle diagnostiky dostává stále širší uplatnění i intervenční endoskopie. V indikovaných případech lze endoskopickou cestou provést i definitivní zákrok, který v plném rozsahu nahradí otevřenou operační techniku, s benefitem menší zátěže pacienta a rychlejším hojením.


O autorovi: Jitka Křičková, Ambulance ORL, FN u sv. Anny Brno (jitka.krickova@fnusa.cz)

Moderní endoskopické vyšetřovací metody v ORL
Ohodnoťte tento článek!
2 (40%) 2 hlas/ů