Moderní léčba psoriázy

Lupénka je geneticky podmíněné chronické, zánětlivé, autoimunitní kožní onemocnění související s poruchou regulace T lymfocytů. Prevalence psoriázy v naší evropské populaci je udávána okolo 2 %, postihuje jak muže, tak ženy.


SOUHRN: Psoriasis vulgaris (lupénka) je chronické zánětlivé kožní onemocnění, jehož etiopatogeneze není zcela objasněna. Léčba se odvíjí od formy lupénky, její akuity a rozsahu. Nemoc postihuje nejen kůži, ale může zasahovat také klouby jako tzv. psoriatická artropatie. Vzhledem k chronicitě a častým recidivám onemocnění se u nemocných setkáváme i s pochopitelnou snahou o hledání více či méně vhodných alternativních postupů léčby.
Klíčová slova: psoriasis vulgaris, celková léčba, fototerapie, balneofototerapie, biologická léčba


Prvovýsev je možný v kterémkoli věku, nejtypičtěji však v mladším dospělém věku zhruba mezi 15.–20. rokem anebo v období mezi 55.–60. rokem, kdy je její průběh zpravidla stabilnější a předvídatelnější. Mezi nejčastější provokační faktory patří stres, psychická traumata, streptokoková onemocnění, operace, infekce, hormonální změny aj. Podle morfologie psoriázy rozlišujeme formy chronické ložiskové a formy pustulózní, které mohou být lokalizované nebo generalizované. Typickým projevem ložiskové psoriázy je nachová, nachově červená papula, na povrchu krytá stříbřitými šupinami. Predilekční místa výsevu tohoto typu lupénky jsou: lokty, kolena, bederní oblast, kštice. Pustulózní formy se vyznačují sytě červenými ložisky s jemnými šupinami a výsevem pustul se sterilním obsahem.

Ačkoli je v dnešní době psoriáza velmi dobře léčitelná, není vyléčitelná. Znamená to tedy, že současné možnosti jak lokální, tak celkové léčby vedou k výrazné úlevě, redukci psoriatických ploch, omezení kloubních obtíží, a tak umožní plnohodnotný návrat do společnosti. Stále však bohužel není možné zajistit trvalé vyléčení.

Lokální léčba: První popisy kožního onemocnění, které se přibližují dnešnímu obrazu lupénky, byly zaznamenány přibližně před 2000 lety. Zatímco dříve byli naši pacienti odkázáni na ne příliš estetickou léčbu individuálně míchanými externy s obsahem např. dehtu, metylenové modři, síry, v současnosti již máme k dispozici široké spektrum průmyslově vyráběných přípravků, jejichž galenická forma umožňuje pohodlnou aplikaci v domácím prostředí s minimálním omezením společenských aktivit. Moderní lokální léčba jednoznačně preferuje použití derivátů vitaminu D3 a krátkodobé aplikace kortikoidních přípravků. Tyto přípravky je možno aplikovat samostatně, dostupné jsou však již i jejich kombinace v jednom preparátu. Z derivátů vitaminu D3 dominuje použití calcipotriolu, eventuálně calcitriolu. Obě látky mají výbornou snášenlivost, nevykazují nežádoucí účinky kortikosteroidních přípravků a jsou vhodné pro dlouhodobou lokální léčbu chronické stacionární psoriázy. K překlenutí akutní fáze přidáváme do léčby moderní, silná kortikosteroidní externa (betamethason dipropionas, betamethason valeras, clobetasol propionas), která po zmírnění projevů vysazujeme a ponecháváme pouze masti a krémy obsahující derivát vitaminu D3. Výhodou nových galenických forem je pohodlná aplikace některých přípravků, které jsou dostupné nejen jako masti či krémy, ale také jako šampon nebo kožní náplasti.

U všech forem psoriázy doplňujeme léčbu o promašťující externa, tzv. emoliencia. Tyto přípravky snižují vodní ztráty kůží, spoluobnovují ochrannou kožní bariéru, zmírňují tak svědění a snižují nánosy šupin. Jejich pravidelná a důsledná aplikace přispívá ke správné penetraci účinných látek pokožkou a zlepšuje kvalitu kůže. Z novějších preparátů se nabízejí přípravky dermokosmetiky s obsahem kyseliny linoleové, ureou, vitaminem E, vitaminem P a zinkem, ovesnými výtažky Rhealba, D-panthenolem aj. V případě výrazných nánosů šupin do léčby přidáváme tzv. keratolytika, nejčastěji obsahující kyselinu mléčnou, salicylovou či ureu.

Fototerapie, balneofototerapie: Komplexní péči o kůži nemocného lupénkou doplňujeme léčebnou aplikací ultrafialového záření (UVB) o vlnové délce 311 nm. Toto záření se pro své imunomodulační, protizánětlivé a imunosupresivní působení považuje za nejvhodnější v léčbě psoriázy. V žádném případě nemůže být plnohodnotně nahrazeno klasickým opalováním nebo pobytem v soláriu. Vzhledem ke známým nežádoucím účinkům UV záření je z důvodu bezpečnosti nemocného nezbytné, aby byly pečlivě monitorovány jednotlivé dávky záření, výsledná celková dávka ozáření a aby z léčby byli včas vyloučeni rizikoví pacienti. Jedná se zejména o nemocné, kteří trpí fotodermatózami, klaustrofobií, prodělali jakýkoli zhoubný kožní nádor či jiný typ rakoviny, kteří mají na těle velký počet pigmentových névů, nemocní s vážným postižením kardiovaskulárního aparátu. Důležitá je také kontrola celkové medikace nemocného a vyřazení fotosenzibilizujících léků a potravinových doplňků. Léčba je nevhodná pro těhotné a malé děti. Balneofototerapie kombinuje léčebné záření s aplikací léčebných koupelí. Jedná se o přírodní minerální koupele nejčastěji sirné a termální prameny nebo o koupele přísadové obsahující rostlinné extrakty, oleje, mořské soli aj.

Celková léčba: Je vyhrazena pro rozsáhlé formy psoriázy, pro nemocné s postižením kloubů, pro ty, kteří nesnášejí jiné formy léčby anebo jsou tyto neúčinné. Zatímco dříve byly možnosti léčby omezené na použití methotrexátu, celkových retinoidů – acitretinu a imunosupresiva cyklosporinu A, současnost nabízí pacientům také moderní, cílenou, vysoce efektivní a komfortně aplikovatelnou léčbu tzv. biologiky. Tak jako u předchozích preparátů, i zde však musíme zvážit rizika léčby vzhledem k možným celkovým nežádoucím účinkům. Před zahájením léčby je nutné podrobné klinické a laboratorní vyšetření nemocného. Biologická léčba však bezesporu představuje novou skupinu moderních systémových léčiv, které cíleně a selektivně zasahují do patogeneze lupénky na úrovni T lymfocytů, adhezivních molekul, cytokinů nebo antigen prezentujících buněk. V zemích EU je indikací k této léčbě nejen těžká až středně těžká ložisková psoriáza, ale i psoriatická artropatie, revmatoidní artritida, juvenilní idiopatická artritida, ankylozující spondylitida a Crohnova choroba. Léčba biologiky probíhá v tzv. Centrech biologické léčby, která jsou situována při krajských a univerzitních dermatovenerologických odděleních. V současnosti jsou v České republice dostupné tyto biologické preparáty: látky blokující tumor nekrotizující faktor (TNF-alfa): adalimumab, infliximab, etanercept; látky blokující interleukin (IL) 12/23: ustekinumab.

Zavedení biologické léčby je bezesporu revolučním krokem, který jak se zdá vykazuje méně nežádoucích účinků oproti stávající celkové terapii, přináší možnost dlouhodobé léčby a výrazně zvyšuje komfort aplikace nemocnému. Většina přípravků se podává parenterálně např. injekčním perem, podkožní injekcí, či dvouhodinovou nitrožilní infuzí ve zdravotnickém zařízení. Výhodou je také frekvence aplikace, podle typu přípravku např. 1krát týdně, 2krát týdně atd. Po odborném proškolení a zvládnutí techniky aplikace si tedy nemocný může přípravek (vyjma nitrožilní infuze) aplikovat sám v domácím prostředí. Léčbu hodnotíme jako úspěšnou, dojde-li k 50% zlepšení hodnoty PASI oproti vstupním hodnotám.

Kontraindikací biologické léčby je těhotenství a laktace, nádorová onemocnění, imunodeficit nemocného, závažné postižení jater, ledvin, aktivní infekce, latentní TBC, alergie na lék a očkování živými vakcínami.

Doplňková a podpůrná léčba: Zahrnuje prevenci stresu, duševní hygienu a v případě potřeby intervenci psychologa. Vhodný je dietní režim vylučující alkohol, návykové látky, kouření. Za nevhodné jsou považovány (zejména ve větším množství) tyto potraviny: pikantní a ostře kořeněná jídla, tučná masa, exotické pokrmy, solené chipsy, ořechy, citrusy a exotické ovoce, pochutiny obsahující chemická barviva a konzervanty.

Důležitý je bezesporu také dostatek spánku a vhodné sportovní aktivity. Zejména u žen je možné používání kamuflážních a korekčních prostředků z nabídky současné dermokosmetiky, především pak pokud jsou psoriatické projevy v oblasti tváře či dekoltu. Z dermokosmetických přípravků dostupných v lékárně se nám osvědčují zejména hypoalergenní krycí make-upy a korektory (dostupné i s UV ochranou). Nehty je možno krýt výživnými laky na nehty ze stejných řad kosmetiky, eventuálně při výrazné dystrofii upravit modeláží a doplnit nehty umělými, netrpí-li nemocný alergiemi na jednotlivé komponenty nehtové modeláže. Ačkoli se jedná o čistě „estetickou“ terapii, pro psychickou pohodu nemocných (zejména žen) je její význam bezesporu zásadní.


O autorovi: MUDr. Kateřina Macháčková, Kožní ambulance, Sirnaté lázně Ostrožská Nová Ves s. r. o. (dr.karaskova@post.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!