Moderní metody při léčbě traumatu u dětí

Statistiky dětské úrazovosti jsou v ČR velmi chudé. Ze statistiky Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS) při Ministerstvu zdravotnictví ČR je patrný pouze každoroční počet dětí zemřelých na úraz a otravu.

Z těchto statistik vyplývá, že úraz je nejčastější příčinou smrti v dětském věku a významně přesahuje i úmrtí na zhoubné nádory. Úrazy v České republice mají na svědomí 300 mrtvých a dalších 3000 trvale postižených dětí. Většina z nás zná lehčí úrazy, jako odřeninu, drobné říznutí či lehkou zlomeninu, a následky s tím spojené, tj. většinou se nic závažného nestane, zranění je bez komplikací a rychle se zahojí. Taková je sice velká část úrazů, ale bohužel stává se i mnoho vážných úrazů, které končí trvalými následky nebo smrtí dítěte – takový úraz s sebou nese nedozírné následky pro dítě a jeho rodinu i pro celou společnost.

S jakými úrazy se na traumatologii nejčastěji setkáváme?

Především s těmi, které ohrožují život: úrazy hlavy, dutiny hrudní, dutiny břišní, kostí i kůže (např. při opaření horkým nápojem). Hlavní příčinou vícečetných zranění jsou dopravní nehody, pády z kola a pády z výšek. O prázdninách se na lůžkách objevují děti, kterým se nepovedl skok ze střechy nebo ze stromu.

Obr. 1: Rána před využitím vakuové terapie

Kde nejčastěji dochází k úrazům dětí u nás?

Škola (26 %): Účinnou prevencí je úprava prostředí a aktivní působení pedagogů, trenérů, psychologů a školních i sportovních lékařů, aby si děti osvojily a uvědomily možná rizika.
Úrazy v domácím prostředí (21,5 %): Na snížení domácí úrazovosti mají největší vliv opatření tzv. pasivního charakteru, jako je např. bezpečná konstrukce kuchyňských pomůcek a přístrojů a domácích zařízení i jejich vhodné umístění a bezpečný způsob ovládání.

Úrazy, k nimž došlo na ulici nebo silnici (19,4 %): V této kategorii hrají velmi závažnou roli úrazy dopravní. Je známo, že právě zde dochází nejčastěji ke smrtelným zraněním a také procento trvalých následků je ve srovnání s ostatními úrazy relativně vysoké. Riziko úrazu je pro dítě-chodce v místě s velkou dopravní zátěží (velkoměsta) až 14krát větší než v lokalitách s menším dopravním ruchem. Redukce dopravní zátěže v městských oblastech významně snižuje riziko dopravního úrazu dětských chodců. U dopravních úrazů, kde je dítě postiženo jako spolujezdec v motorovém vozidle, je nezbytné prosadit potřebná opatření týkající se bezpečnosti a trvale kontrolovat jejich dodržování (autosedačky).

Hřiště (12 %): Zde je třeba podtrhnout užitečnost vhodného dohledu na děti sportující na hřištích a prevence úrazu.

Obr. 2: Rána s aplikací vakuové terapie

Co je to rána a poranění?

Pojem rána obvykle zahrnuje porušení kontinuity kůže, sliznice nebo některého orgánu. Tato široká definice zahrnuje rány od nejmenších exkoriací až po destrukci celých částí těla.
Zpravidla se pod tímto pojmem rozumějí rány vznikající jako součást úrazu. Úraz je vnější událost (násilí), která působí na organismus náhle, v ohraničeném čase, nezávisle na vůli postižené osoby, a má vzápětí za následek dočasnou nebo trvalou poruchu zdraví. Takováto rána se označuje jako akutní.

Co je vakuová terapie?

V. A. C. (Vacuum Assisted Closure) je neinvazivní dynamický systém, který podporuje a urychluje hojení ran. Speciální přístroje vytvoří na místě rány subatmosférický podtlak, jenž se aplikuje pomocí speciální hadičky, která způsobuje dekompresi pěnového obvazu. Pěnový obvaz je vložený do samotné rány přesně vytvarovaný na danou velikosti rány. Jednorázová krytí z polyuretanové pěny a z polyvinylalkoholu pomáhají stimulovat tvorbu granulace a tím hojení rány.

Klinické přednosti vakuové (podtlakové) terapie

Uzavřené prostředí vlhkého hojení ran stimuluje růst granulační tkáně a zabraňuje sekundární infekci. Léčba negativním tlakem stahuje okraje rány a zmenšuje tak její objem. Pomáhá redukovat kolonizaci místa rány nežádoucími bakteriemi, které mohou zpomalovat proces hojení rány. Odvádění tkáňového moku může pozitivně ovlivňovat redukci otoků a tím pomáhá zlepšit prokrvování rány. Řízený lokální podtlak napomáhá rovnoměrnému stahování rány. Výsledkem mechanického napínání buněk může být zvýšená mitóza (reprodukce buněk).

Obr. 3: Rána při prvním převazu po 5 dnech za využití vakuové terapie

Naše zkušenosti s vakuovou terapií

Metody moderního hojení ran traumatizovaných pacientů využíváme u nás již několik let. Jsme pracoviště, které sdružuje všechna vážnější poranění, polytraumata i z jiných nemocnic v rámci Zlínského kraje. Snažíme se, aby léčba probíhala efektivně a rychle, což umožňují právě moderní materiály a krytí na bázi vlhkého hojení ran. V dnešní době je na trhu velké množství těchto moderních přípravků a také v této oblasti medicína expanduje a vytváří nové možnosti a postupy. V posledních 2 letech jsme mimo jiné zavedli úspěšně i léčbu pomocí speciálního řízeného podtlaku V. A. C.

Metoda se osvědčila u pacientů s chronickou ranou vytvořenou traumatem nebo také při léčbě rozsáhlého devastačního poranění kůže a podkoží. V neposlední řadě je vhodná i pro rány pomalu se hojící a po chirurgické sanaci osteomyelitidy (zánět kostní dřeně).
Na našem pracovišti spolupracujeme s firmou Hartmann Rico a. s. a nedávno jsme aplikovali danou terapii i u dětského traumatu. Jako první v České republice jsme využili právě tuto metodu hojení u dětského pacienta mladšího 3 let s těžkým končetinovým poraněním a devastací kožního krytu.
Z případů řešených na našem pracovišti vybíráme např. kazuistiku 8leté pacientky. Holčička utrpěla úraz, kdy při pohybu v areálu větší garáže bez dozoru na ni spadla těžká kovová traverza. Utrpěla tříštivou frakturu proximální diafýzy femuru s poraněním kožního krytu v oblasti nad zlomeninou a devastaci kůže a podkoží. Samotná zlomenina byla stabilizovaná pomocí osteosyntézy TEN (titan elastic nail). V oblasti stehna byl proximálně ošetřený defekt zhruba 10 x 15 cm zasahující do podkoží, kde se postupně vytvářela nekróza podkoží. V celkové anestezii byla provedena nekrektomie – odstranění nekrotických části – a poté aplikována terapie V. A. C. Pravidelně byly prováděny převazy nejdříve v celkové anestezii a poté i ambulantně po malé premedikaci. Celková doba terapie byla 15 dní do přípravy rány k aplikaci volného kožního transplantátu. Následně jsme defekt zakryli kožním transplantátem a zhojení proběhlo úspěšně bez komplikací (obr. 1–4).

Obr. 4: Po léčbě

Z našeho odhadu a zkušeností můžeme tvrdit, že se zhojení zkrátilo minimálně o 2/3 doby času hojení při standardním způsobu. Vzhledem k tomu, že převaz rány se provádí jednou týdně, malou pacientku jsme ušetřili bolestivého převazování při klasické terapii. Sekrece z rány byla odsávána do speciální nádoby a rána zůstala čistá a suchá bez nepříjemného prosakování. Po zhojení kožního krytu kožním transplantátem jsme dohojili zlomeninu a poté po intenzivní rehabilitaci jsme pacientku za asi 3 měsíce vrátili do běžného dětského života.

Další kazuistika popisuje zranění malého tříletého chlapce, který byl sražen osobním autem a utrpěl rozsáhlé vážné poranění v oblasti nártu a hlezna dolní končetiny s otevřenou luxací tarzometatarzálního skloubení s poraněním zevního kotníku a obnažením vazů. Malý pacient trpěl i hepatitidou typu C. Pacient byl v celkové anestezii ošetřen a důležité struktury byly stabilizované a luxace fixována Kirschnerovými dráty. Defekt byl v rozsahu celé laterální části nártu od zevního kotníku až po metatarzofalangealní skloubení a zasahoval větší polovinu dorsa nohy. Tady jsme aplikovali také terapii V. A. C. s modifikací řízeného podtlaku na jiné hodnoty a postupně v průběhu 10 dnů se nám povedlo po dvou převazech v celkové anestezii defekt vyhojit do stadia, kdy bylo možné jej zakrýt volným kožním transplantátem. Ve spolupráci s kolegy z plastické chirurgie FN Ostrava-Poruba byla provedena operace. Následovala rehabilitace. Poranění bylo zhojeno.
I tady se skloubily všechny výhody terapie V. A. C., jako je rychlost hojení, minimální traumatizace častými převazy, čistá a zakrytá rána bez kontaktu se sekrecí s výhodou u pacienta s hepatitidou C.

Závěr

Na našem pracovišti denně ošetřujeme různé typy poranění a ran. Hojení rány je složitý proces, který v dnešní době představuje mimo jiné také neoddělitelnou součást komplexního léčení pacientů s traumatem.
Denně se přesvědčujeme o pokroku v dané problematice a možnostech, které se neustále rozšiřují a dávají pacientovi nové možnosti perspektivy rychlé a efektivní léčby.

V našem případě je terapie kontrolovaného podtlaku v ohledu na moderní hojení jakýmsi nadstandardem, který můžeme využít u vybraných typů pacientů. V neposlední řadě totiž rozhoduje také ekonomická stránka a možnosti daného pracoviště. Věříme, že dostupnost a možnosti, jak moderně léčit pacienta, budou čím dál příznivější, obzvlášť pokud se bude jednat o dítě. Závěrem dovolte malé ohlédnutí za problematikou z jiného úhlu pohledu. Je nutné vyzdvihnout práci těch, kteří pracují na projektech prevence úrazů dětí, a plně se ztotožňujeme s jejich heslem „úraz není náhoda“. Každý úraz má své příčiny a nestává se náhodou. Každému úrazu předchází riziková situace, kterou můžeme rozpoznat a vyhnout se jí. Úraz se tedy někdy nemusí stát a není nevyhnutelný. Správnou a včasnou prevencí se dá všem úrazům předejít. Moderní vyspělé státy věnují nemalou pozornost a finance právě na problematiku prevence dětských úrazů a doufáme, že i my je budeme následovat více než doposud. Vytvořme pro děti bezpečné prostředí a naučme děti, jak se chovat, aby k úrazu v některých případech zbytečně nedošlo.


SOUHRN: Nové možnosti léčby ran pomocí uzavření rány a řízeného podtlaku v ráně za odvádění sekretu představují výrazný posun v rychlosti hojení rány, zlepšují management ošetřování a převazů rány a přispívají k většímu komfortu pacienta s poraněním. Tato metoda je schopna řešit i infikované rány a těžší stavy spojené s infekcí kosti – osteomyelitidou jako závažnou komplikací, při které někdy jde o zachování končetiny.
Klíčová slova: moderní hojení ran, řízený podtlak v ráně, rychlost hojení, komfort pro pacienty

SUMMARY: New methods of wound treatment using closed vacuum suction leads to faster healing, better management of nursing care and dressing changes as well as to higher comfort of the patient. the method can be used to treat infected wounds and wounds complicated by osteomyelitis which can be threatening to the integrity of the bone tissue.
Key words: modern wound treatment, controlled vacuum, speed of healing, patient comfort


O autorovi: MUDr. Miroslav Budoš, Bc. Alena Staroštiková, traumatologické oddělení, Krajská Nemocnice T. Bati a. s., Zlín (miro.budos@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!