Moderní metody refraktivní chirurgie

Chtěli bychom vás seznámit s moderními metodami refraktivní chirurgie, které provádíme na naší klinice. Řadíme mezi ně laserové zákroky, ale též implantaci intra-okulárních kontaktních čoček.

Laserové zákroky na rohovce

Mezi dnešní laserové zákroky řadíme:

PRK (fotorefraktivní keratektomie). Jde o laserovou fotoablaci na povrchu rohovky.

LASIK (laser in situ keratomileusis). Využívá principu PRK v hlubších strukturách rohovky.

PTK (fototerapeutická keratektomie). Je indikována k ošetření některých chorob a povrchových degenerací rohovky excimer laserem. Nejčastější využití má u pacientů po kómatu či po dlouhodobé celkové anestézii v důsledku zanedbání péče, kdy se na rohovkách vytvoří dry spoty. Vhodně je též indikována při recidivujících erozích, pterygiích v kombinaci s chirurgickou ablací a u některých povrchových rohovkových dystrofií.

PRK, LASIK a PTK pracují shodně na principu argon fluoridového laseru s fotoablačním účinkem na rohovkovou tkáň. Každý puls excimerového laseru způsobuje snesení (odpaření) tenké vrstvy rohovkové tkáně o síle 0,2 mikrometrů.

Předoperační fáze – nutná vyšetření

Před každým laserovým zákrokem je nutné podstoupit podrobné oční vyšetření. Tato předoperační fáze zahrnuje celkovou a oční anamnézu, dále oftalmologická vyšetření, mezi něž řadíme především zjištění refrakční vady autorefraktometrem a změření zakřivení a optické mohutnosti rohovky keratometrem. Následně zjišťujeme zrakovou ostrost do dálky i do blízka – a to jak naturálně, tak především s přesnou korekcí. Důležité je také vyšetření na štěrbinové lampě, provedení Schirmerova testu slzivosti a změření nitrooční tenze aplanačním tonometrem. Nedílnou součástí je též vyšetření očního pozadí v mydriáze, stejně jak UZV biometrie či topografie rohovky. Nezbytné je vyšetření pachymetrie, měřící tloušťku rohovky, jejíž spodní hranice před laserovým zákrokem je 470 mikrometrů. Provádíme ji v místní anestézii Novesinem.

V některých případech je nutné indikovat i další specializované vyšetření, např. endoteliální mikroskop či strabologické vyšetření.

Volba operační techniky

Na základě výsledků předoperačního vyšetření doporučí lékař vhodnou operační techniku. Indikací pro metodu PRK je myopie s refrakcí do -3 dpt a astigmatizmus maximálně do 2 cylindrů. Dosahuje-li myopie vyšších dioptrických hodnot, přistupujeme již k metodě LASIK, která je též jedinou možnou laserovou metodou u hypermetropie a kombinovaných refrakčních vad. Je nutné ovšem akceptovat celou řadu kontraindikací laserových zákroků – a to jak celkových, tak oftalmologických.

Z celkových jmenujme např.:

věk pod 18 let

těhotenství a laktace

l éčba steroidy a hormonálními kontraceptivy

poruchy imunity

Z oftalmologických kontraindikací je nejčastější:

keratokonus a jiná onemocnění rohovky

glaukom

katarakta

nystagmus

vitreoretinální onemocnění

Splňuje-li pacient všechna stanovená kritéria laserového zákroku, přistupujeme k operačnímu výkonu.

Příprava na operaci

Před operací připravíme operační pole. Provedeme výplach oka naředěným roztokem Betadine, dezinfekcí otřeme víčka a okolí oka, aplikujeme lokální anestetikum – Novesin. U metody PRK je opakovaně aplikován Tetracain, který je však u metody LASIK kontraindikován vzhledem k jeho toxickému působení na epitel rohovky.

Operace metodou PRK

Neoperované oko zakryjeme čtverečkem. Pacienta uložíme na operační desku. Víčka fixujeme pomocí kovového rozvěrače, značkovačem označíme ablační zónu a provedeme abrazi epitelu. Po dokončení abraze zahájíme vlastní proces laserové fotoablace. Během ní je laserovaný povrch průběžně čištěn od odpařené tkáně. Na závěr laserování je povrch rohovky opláchnut roztokem BSS, je aplikována krycí kontaktní čočka, kapky antibiotika a nesteroidního antiflogistika.

Operace metodou LASIK

Před zahájením operace technikou LASIK je operační pole navíc kryto lepicí igelitovou fólií, která zajišťuje vyšší sterilitu a dokonalejší přichycení řas. Je aplikován speciální rozvěrač. Velká pozornost musí být věnována odstranění všech překážek – řas či igelitu z operačního pole. Rohovka je označována značkovačem jako kontrola správného přiložení lamely po odlaserování. Přiložený kroužek, neboli ring, je vzniklým podtlakem přisán na rohovku. Do něj je nasazen keratotom, který odřízne lamelu o tloušťce 150 – 160 mikrometrů se zachováním nasálního rohovkového můstku.

Odklopíme lamelu a nyní je možno zahájit fotoablaci excimerovým laserem. Vlastní laserový proces je plně řízen počítačem. Po odlaserování je lamela pomocí merocelové tyčinky opět přiložena na své místo. Důkladný výplach je prevencí vzniku detritu pod lamelou, tedy veškerých nečistot, které mohou snižovat zrakovou ostrost. Aplikujeme shodné kapky jako u metody PRK a rovněž překryjeme rohovku kontaktní čočkou.

Pacientovi je opatrně sejmut rozvěrač a odlepena fólie, tak aby nedošlo k poškození lamely. Provedení zákroku vyžaduje dodržování zásad sterilních podmínek.

Péče o pacienta po operaci

Vzhledem k rychlé posloupnosti operací provádíme sterilizaci nástrojů v parním kazetovém autoklávu STATIM, kde samotná sterilizace trvá pouhých 6 minut.

Po operaci je pacient seznámen se způsobem dalšího ošetřování oka a vybaven balíčkem obsahujícím antibiotické kapky – zpravidla Gentamicin, analgetikum v tabletách a sterilní krytí. Po metodě LASIK přichází na kontrolu hned další den, po PRK až 4. den. Pacienta orientačně změříme refraktometrem, lékař na štěrbinové lampě zhodnotí stav předního segmentu operovaného oka a po aplikaci Lacrisynu je vyjmuta krycí kontaktní čočka. Pacientovi je rovněž proveden orientačně vizus laserovaného oka a je podrobně seznámen s průběhem následující léčby.

Další kontroly probíhají již shodně po obou metodách – a to 10. den po operaci, potom za jeden, třetí a šestý měsíc od zákroku. Při těchto kontrolách je nutná především přesná korekce vizu, měření nitrooční tenze a nález na předním segmentu.

Pooperační komplikace

Stejně jako u jiných chirurgických zákroků podstupuje pacient i zde riziko možných komplikací.

U metody PRK (především):

pooperační fibróza, tedy jizva rohovky

světloplachost

sekundární glaukom v důsledku pooperační léčby

pokles zrakové ostrosti při oslnění

regrese vady.

U metody LASIK mohou komplikace nastat již v průběhu zákroku – a to nepřisátí ringu, neúplné či naopak úplné seříznutí lamely.

V pooperační fázi může dojít ke:

shrnutí lamely

nedostatečným výplachem k detritu pod lamelou, snižující zrakovou ostrost

k tříštění světla při okrajích ablační zóny, tzv. glare.

Srovnání obou metod

Přednostmi techniky LASIK oproti standardní PRK je především nenarušení Bowmanovy membrány a povrchového epitelu rohovky, a s tím související lepší pooperační hojení, menší dyskomfort, nebolestivost, lepší stabilita výsledné refrakce a krátkodobá aplikace steroidů.

Metoda LASIK se nám podle dosavadních výsledků jeví pro hypermetropii, astigmatizmus a vyšší stupně krátkozrakosti jako nejefektivnější moderní metoda v současném trendu laserové refraktivní chirurgie.

Implantace čočky Staar

Další moderní metodou refraktivní chirurgie, vhodnou ke korekci vyšších stupňů hypermetropie a myopie, je implantace intraokulární kontaktní čočky Staar, která je vkládána do nitra oka mezi duhovku a vlastní čočku. Jedná se o collagen/HEMA polymerovou čočku absorbující UV záření. Vhodnou indikací k implantaci této čočky jsou střední a vyšší stupně refrakčních vad – u krátkozrakosti nad -10 dpt, u dalekozrakosti nad +5 dpt.

Před tímto zákrokem podstoupí pacient podrobné vyšetření, se stejným zaměřením jako před laserovou operací, rozšířené o další vyšetřovací metody. Dále 14 dní před operačním zákorokem je nutné provést drobný zákrok – laserové YAG – iridotomie – jako prevenci zvýšeného nitroočního tlaku.

Samotný operační výkon provádíme ambulantní formou a probíhá na operačním sále oční kliniky v analgosedaci. Pacient si tedy zajistí interní předoperační vyšetření.

Intraokulární kontaktní čočka, jejíž optická mohutnost je přesně vypočtena oddělením klinického výzkumu firmy Staar, se pomocí speciálního nástroje složí a zavede do oka řezem menším než 4,0 mm. Zde, jak již bylo řečeno, se implantuje před vlastní čočku. Jedná se tedy o trvalou a velice přesnou možnost korekce refrakční vady. Proces stabilizace pooperační refrakce probíhá v průběhu několika týdnů. Zcela ukončen je až za 6 měsíců.

Implantace intraokulární čočky je nevhodná:

u pacientů mladších 21 let

u pacientů s nestabilní krátkozrakostí

u těhotných žen

u pacientů s očními chorobami – jako jsou šedý či zelený zákal, keratokonus, zánětlivá onemocnění oka

u celkových autoimunitních chorob, či u pacientů, kteří již absolvovali jiný refraktivní zákrok.

U určitého procenta pacientů mohu též nastat komplikace. Jedná se především o:

snížení zrakové ostrosti, projevující se ztrátou 1 – 2 řádků

riziko infekčních komplikací

pooperační krvácení do přední komory

katarakta

sekundární glaukom

nereagující zornice

edém rohovky, způsobující její neprůhlednost či odchlípení sítnice.

Jde tedy o velmi citlivý a náročný operační výkon, o čemž vypovídá i množství možných komplikací, který však je po zdárném provedení vykoupen nezměrnou spokojeností pacienta.

Foto archív autorek

Chtěli bychom vás seznámit s moderními metodami refraktivní chirurgie, které provádíme na naší klinice. Řadíme mezi ně laserové zákroky, ale též implantaci intra-okulárních kontaktních čoček.

Laserové zákroky na rohovce

Mezi dnešní laserové zákroky řadíme:

PRK (fotorefraktivní keratektomie). Jde o laserovou fotoablaci na povrchu rohovky.

LASIK (laser in situ keratomileusis). Využívá principu PRK v hlubších strukturách rohovky.

PTK (fototerapeutická keratektomie). Je indikována k ošetření některých chorob a povrchových degenerací rohovky excimer laserem. Nejčastější využití má u pacientů po kómatu či po dlouhodobé celkové anestézii v důsledku zanedbání péče, kdy se na rohovkách vytvoří dry spoty. Vhodně je též indikována při recidivujících erozích, pterygiích v kombinaci s chirurgickou ablací a u některých povrchových rohovkových dystrofií.

PRK, LASIK a PTK pracují shodně na principu argon fluoridového laseru s fotoablačním účinkem na rohovkovou tkáň. Každý puls excimerového laseru způsobuje snesení (odpaření) tenké vrstvy rohovkové tkáně o síle 0,2 mikrometrů.

Předoperační fáze – nutná vyšetření

Před každým laserovým zákrokem je nutné podstoupit podrobné oční vyšetření. Tato předoperační fáze zahrnuje celkovou a oční anamnézu, dále oftalmologická vyšetření, mezi něž řadíme především zjištění refrakční vady autorefraktometrem a změření zakřivení a optické mohutnosti rohovky keratometrem. Následně zjišťujeme zrakovou ostrost do dálky i do blízka – a to jak naturálně, tak především s přesnou korekcí. Důležité je také vyšetření na štěrbinové lampě, provedení Schirmerova testu slzivosti a změření nitrooční tenze aplanačním tonometrem. Nedílnou součástí je též vyšetření očního pozadí v mydriáze, stejně jak UZV biometrie či topografie rohovky. Nezbytné je vyšetření pachymetrie, měřící tloušťku rohovky, jejíž spodní hranice před laserovým zákrokem je 470 mikrometrů. Provádíme ji v místní anestézii Novesinem.

V některých případech je nutné indikovat i další specializované vyšetření, např. endoteliální mikroskop či strabologické vyšetření.

Volba operační techniky

Na základě výsledků předoperačního vyšetření doporučí lékař vhodnou operační techniku. Indikací pro metodu PRK je myopie s refrakcí do -3 dpt a astigmatizmus maximálně do 2 cylindrů. Dosahuje-li myopie vyšších dioptrických hodnot, přistupujeme již k metodě LASIK, která je též jedinou možnou laserovou metodou u hypermetropie a kombinovaných refrakčních vad. Je nutné ovšem akceptovat celou řadu kontraindikací laserových zákroků – a to jak celkových, tak oftalmologických.

Z celkových jmenujme např.:

věk pod 18 let

těhotenství a laktace

l éčba steroidy a hormonálními kontraceptivy

poruchy imunity

Z oftalmologických kontraindikací je nejčastější:

keratokonus a jiná onemocnění rohovky

glaukom

katarakta

nystagmus

vitreoretinální onemocnění

Splňuje-li pacient všechna stanovená kritéria laserového zákroku, přistupujeme k operačnímu výkonu.

Příprava na operaci

Před operací připravíme operační pole. Provedeme výplach oka naředěným roztokem Betadine, dezinfekcí otřeme víčka a okolí oka, aplikujeme lokální anestetikum – Novesin. U metody PRK je opakovaně aplikován Tetracain, který je však u metody LASIK kontraindikován vzhledem k jeho toxickému působení na epitel rohovky.

Operace metodou PRK

Neoperované oko zakryjeme čtverečkem. Pacienta uložíme na operační desku. Víčka fixujeme pomocí kovového rozvěrače, značkovačem označíme ablační zónu a provedeme abrazi epitelu. Po dokončení abraze zahájíme vlastní proces laserové fotoablace. Během ní je laserovaný povrch průběžně čištěn od odpařené tkáně. Na závěr laserování je povrch rohovky opláchnut roztokem BSS, je aplikována krycí kontaktní čočka, kapky antibiotika a nesteroidního antiflogistika.

Operace metodou LASIK

Před zahájením operace technikou LASIK je operační pole navíc kryto lepicí igelitovou fólií, která zajišťuje vyšší sterilitu a dokonalejší přichycení řas. Je aplikován speciální rozvěrač. Velká pozornost musí být věnována odstranění všech překážek – řas či igelitu z operačního pole. Rohovka je označována značkovačem jako kontrola správného přiložení lamely po odlaserování. Přiložený kroužek, neboli ring, je vzniklým podtlakem přisán na rohovku. Do něj je nasazen keratotom, který odřízne lamelu o tloušťce 150 – 160 mikrometrů se zachováním nasálního rohovkového můstku.

Odklopíme lamelu a nyní je možno zahájit fotoablaci excimerovým laserem. Vlastní laserový proces je plně řízen počítačem. Po odlaserování je lamela pomocí merocelové tyčinky opět přiložena na své místo. Důkladný výplach je prevencí vzniku detritu pod lamelou, tedy veškerých nečistot, které mohou snižovat zrakovou ostrost. Aplikujeme shodné kapky jako u metody PRK a rovněž překryjeme rohovku kontaktní čočkou.

Pacientovi je opatrně sejmut rozvěrač a odlepena fólie, tak aby nedošlo k poškození lamely. Provedení zákroku vyžaduje dodržování zásad sterilních podmínek.

Péče o pacienta po operaci

Vzhledem k rychlé posloupnosti operací provádíme sterilizaci nástrojů v parním kazetovém autoklávu STATIM, kde samotná sterilizace trvá pouhých 6 minut.

Po operaci je pacient seznámen se způsobem dalšího ošetřování oka a vybaven balíčkem obsahujícím antibiotické kapky – zpravidla Gentamicin, analgetikum v tabletách a sterilní krytí. Po metodě LASIK přichází na kontrolu hned další den, po PRK až 4. den. Pacienta orientačně změříme refraktometrem, lékař na štěrbinové lampě zhodnotí stav předního segmentu operovaného oka a po aplikaci Lacrisynu je vyjmuta krycí kontaktní čočka. Pacientovi je rovněž proveden orientačně vizus laserovaného oka a je podrobně seznámen s průběhem následující léčby.

Další kontroly probíhají již shodně po obou metodách – a to 10. den po operaci, potom za jeden, třetí a šestý měsíc od zákroku. Při těchto kontrolách je nutná především přesná korekce vizu, měření nitrooční tenze a nález na předním segmentu.

Pooperační komplikace

Stejně jako u jiných chirurgických zákroků podstupuje pacient i zde riziko možných komplikací.

U metody PRK (především):

pooperační fibróza, tedy jizva rohovky

světloplachost

sekundární glaukom v důsledku pooperační léčby

pokles zrakové ostrosti při oslnění

regrese vady.

U metody LASIK mohou komplikace nastat již v průběhu zákroku – a to nepřisátí ringu, neúplné či naopak úplné seříznutí lamely.

V pooperační fázi může dojít ke:

shrnutí lamely

nedostatečným výplachem k detritu pod lamelou, snižující zrakovou ostrost

k tříštění světla při okrajích ablační zóny, tzv. glare.

Srovnání obou metod

Přednostmi techniky LASIK oproti standardní PRK je především nenarušení Bowmanovy membrány a povrchového epitelu rohovky, a s tím související lepší pooperační hojení, menší dyskomfort, nebolestivost, lepší stabilita výsledné refrakce a krátkodobá aplikace steroidů.

Metoda LASIK se nám podle dosavadních výsledků jeví pro hypermetropii, astigmatizmus a vyšší stupně krátkozrakosti jako nejefektivnější moderní metoda v současném trendu laserové refraktivní chirurgie.

Implantace čočky Staar

Další moderní metodou refraktivní chirurgie, vhodnou ke korekci vyšších stupňů hypermetropie a myopie, je implantace intraokulární kontaktní čočky Staar, která je vkládána do nitra oka mezi duhovku a vlastní čočku. Jedná se o collagen/HEMA polymerovou čočku absorbující UV záření. Vhodnou indikací k implantaci této čočky jsou střední a vyšší stupně refrakčních vad – u krátkozrakosti nad -10 dpt, u dalekozrakosti nad +5 dpt.

Před tímto zákrokem podstoupí pacient podrobné vyšetření, se stejným zaměřením jako před laserovou operací, rozšířené o další vyšetřovací metody. Dále 14 dní před operačním zákorokem je nutné provést drobný zákrok – laserové YAG – iridotomie – jako prevenci zvýšeného nitroočního tlaku.

Samotný operační výkon provádíme ambulantní formou a probíhá na operačním sále oční kliniky v analgosedaci. Pacient si tedy zajistí interní předoperační vyšetření.

Intraokulární kontaktní čočka, jejíž optická mohutnost je přesně vypočtena oddělením klinického výzkumu firmy Staar, se pomocí speciálního nástroje složí a zavede do oka řezem menším než 4,0 mm. Zde, jak již bylo řečeno, se implantuje před vlastní čočku. Jedná se tedy o trvalou a velice přesnou možnost korekce refrakční vady. Proces stabilizace pooperační refrakce probíhá v průběhu několika týdnů. Zcela ukončen je až za 6 měsíců.

Implantace intraokulární čočky je nevhodná:

u pacientů mladších 21 let

u pacientů s nestabilní krátkozrakostí

u těhotných žen

u pacientů s očními chorobami – jako jsou šedý či zelený zákal, keratokonus, zánětlivá onemocnění oka

u celkových autoimunitních chorob, či u pacientů, kteří již absolvovali jiný refraktivní zákrok.

U určitého procenta pacientů mohu též nastat komplikace. Jedná se především o:

snížení zrakové ostrosti, projevující se ztrátou 1 – 2 řádků

riziko infekčních komplikací

pooperační krvácení do přední komory

katarakta

sekundární glaukom

nereagující zornice

edém rohovky, způsobující její neprůhlednost či odchlípení sítnice.

Jde tedy o velmi citlivý a náročný operační výkon, o čemž vypovídá i množství možných komplikací, který však je po zdárném provedení vykoupen nezměrnou spokojeností pacienta.

Foto archív autorek

Prof. MUDr. E. Vlková provádí excimerlaserový zákrok.

Ohodnoťte tento článek!