Monitorace pacienta

Monitorace je opakované, trvalé sledování fyziologických funkcí pacienta a činnosti přístrojů sloužících k podpoře těchto funkcí. Je to tedy děj aktivní, opakovaný a kontinuální, kdy je objektem pacient i zdravotnická technika. Lidský faktor je nezbytný (hodnocení, rozhodování). Článek obsahuje přehled monitorovacích postupů. Okrajově se zmiňuje o dokumentaci, která s monitorací úzce souvisí.

SUMMARY

Monitoring is a continuous assessment of the patient’s vital signs and the function of machines that support them. It is an active, repeated and continuous check of the patient and medical technology. The human factor is necessary for evaluation and decision making. The article provides a list of monitoring procedures. It also briefly mentions documentation related to monitoring.

Latinsky „monere“ znamená varovat, připomínat. Sledování pacienta a monitorování vitálních funkcí je jednou ze zásadních, velmi důležitých složek ošetřovatelského procesu nejen v resuscitační a intenzivní péči. Nejedná se však o léčebný postup. Význam monitorace stoupá při použití invazivních postupů. Monitorace je často důvodem k přijetí na pracoviště intenzivní medicíny.

Rozdělení monitorace:

a) bez pomůcek (pohled, poslech, pohmat, rozhovor s pacientem, rodinou), b) s použitím pomůcek, přístrojové techniky (tonometr, teploměr, čidla, monitor), ba) invazivní (dochází k porušení kožního krytu pacienta), bb) neinvazivní (kůže není porušena).

Součásti komplexního monitorování:

* klinické sledování lékařem, sestrou,* sledování za pomoci přístrojů (kontinuální, v intervalech, trendy),* hodnocení, dokumentace naměřených parametrů,* hodnocení přínosu s ohledem na vývoj onemocnění.

Hlavní úkoly sestry při monitoraci:

* posuzování vzhledu, chování, verbálního i neverbálního projevu pacienta,* sledování vitálních funkcí,* znalost fyziologických hodnot vitálních funkcí dané věkové kategorie,* zhodnocení aktuálního stavu, včas adekvátně reagovat na měnící se (zhoršující) stav pacienta, informovat lékaře,* zaznamenávání naměřených hodnot do dokumentace,* nastavení alarmových hodnot,* ovládat bezpečně přístrojovou techniku.

Negativa monitorace: * nepřesná měření, chyby při sledování nebo hodnocení,* artefakty,* zátěž a nepohodlí pro pacienta,* zvýšení nákladů,* soustředění na monitory a ne na pacienta („neléčíme monitor -léčíme pacienta“).

Monitorace respiračního systému

Dechová frekvence:* základní fyziologický parametr ventilace,* pomocí EKG elektrod při ventilačních pohybech,* sledováním pohybů hrudníku.

Pulzní oxymetrie SpO2:* neinvazivní metoda měření saturace hemoglobinu kyslíkem + tepová frekvence,* detekce hypoxemie,* norma 95-98 %,* pomocí neinvazivního čidla, které se aplikuje tak, aby prosvítilo akrální část těla (prst ruky, ušní lalůček),* omezení: poruchy periferního prokrvení, anémie, ikterus.

Kapnometrie, kapnografie:* u pacientů s UPV (umělá plicní ventilace), při celkové anestezii,* monitorování plynů ve vdechované a vydechované směsi,* hodnota CO2 v průběhu dechového cyklu + grafická křivka,* norma ET CO2 4,7-6 kPa.

ABR: * posouzení oxygenační funkce plic,* hodnocení z arteriální i kapilární krve,* nevýhody: špatný odběr, výsledky nejsou ihned, informace nejsou kontinuální.

Monitorování v průběhu UPV:* tzn. monitorování funkce ventilátoru, správné nastavení ventilačních parametrů, alarmů, * sledujeme: dechovou frekvenci, dechový objem, minutovou ventilaci, inspirační tlak, FiO2 (inspirační frakce kyslíku), poměr délky inspiria k expiriu, * důležité je sledovat případnou interferenci s ventilátorem (z důvodu nedostatečné sedace, odeznívající svalové relaxace).

Monitorace kardiovaskulárního systému

EKG – elektrokardiogram: * základní monitorovací technika, kdy pomocí monitorních svodů lze sledovat srdeční frekvenci, detekovat arytmie, sledovat kardiostimulaci, účinek léků,* monitorace probíhá pomocí 3elektrodového nebo 5elektrodového pacientského kabelu,* u kardiologických pacientů je nezbytné 1krát za 24 hodin natočit rutinní 12svodové EKG,* důležité: správné umístění elektrod (barevné rozlišení, jiné umístění u pacientů s kardiostimulátorem), zbavit pokožku ochlupení, popř. očistit mýdlovým prostředkem, nalepení jednorázových monitorovacích elektrod s inkorporovaným gelem, sledování pokožky pacienta (místní alergická reakce na cizí materiál).

Hemodynamické monitorování: * arteriální TK (hodnota středního tlaku orientačně informuje o perfuzi orgánů): * Neinvazivní způsob (NIBP): je založen na principu zaznamenání zvukového fenoménu auskultací fonendoskopem uloženým na arterii distálně od manžety; důležité je správné naložení manžety správné velikosti (manžeta má být delší než je dvojnásobný obvod paže, šíře má pokrýt 2/3 délky paže tak, aby dolní okraj manžety byl asi 3 cm nad loketní jamkou). Tento způsob je nevhodný u šokových stavů a oběhově nestabilních pacientů.

* Invazivní způsob (IBP): znamená kanylaci arteriálního řečiště (a. radialis, a. femoralis). Využívá se u oběhově nestabilních pacientů, umožňuje kontinuální přesné měření – monitor zobrazuje grafický záznam QRS komplexu a numericky udává stále aktuální a přesnou hodnotu krevního tlaku. Výhodou je i snadná dostupnost krevních vzorků (opakované odběry ABR).

* centrální žilní tlak (CVP, CŽT): zavedení katétru do centrální žíly (rozhraní vena cava a pravé srdeční síně) obvykle cestou vena subclavia nebo vena jugularis interna u pacientů s potřebou udržování a bilancování intravaskulárního objemu parenterálně. Měření probíhá pomocí vodního sloupce na principu spojených nádob. Sloupcové měřidlo je napojeno na centrální žilní katétr a „nula“ sloupcového měřidla je ve výši pravé srdeční síně pacienta. Norma je 3-10 cm vodního sloupce.

* pravostranná katetrizace (PCWP): zavedení Swanova-Ganzova plovoucího katétru do a. pulmonalis u kriticky oběhově postižených pacientů. Před zavedením je nutná kontrola těsnosti balonku, který je na distálním konci katétru kolem jeho špičky. Katétr se zavádí s vyfouklým balonkem stejným přístupem jako při kanylaci centrální žíly. Po zajištění přístupu do cévy se Swanův-Ganzův katétr napojí na snímač, propláchne a pod kontrolou tlakové křivky na monitoru se začne zavádět do cévního řečiště. Katétr může obsahovat více průsvitů a plnit více funkcí (měření srdečního výdeje, elektrostimulaci srdce). Katétr ponecháváme co nejkratší dobu.

* srdeční výdej (C. O.): poskytuje možnost ozřejmit a vyhodnotit funkci srdce jako pumpy a tím dodávku kyslíku do organismu. Minutový srdeční výdej měříme: invazivně (tzn. bolusovou termodiluční metodou nebo kontinuální termodiluční metodou) nebo neinvazivně (při vyšetření ECHO srdce).

Monitorace nervového systému

Vědomí: Při sledování nelze použít přístroj a kvalita monitorování zcela závisí na ošetřující sestře, lékaři. Základem hodnocení je reakce na oslovení a algický podnět. Typy klasifikací pro určení stavu vědomí:* Glasgow coma scale: hodnotíme reakci otevření očí, slovní projev, pohybovou reakci,* schéma podle Beneše: hodnotíme reakci na oslovení a na algický podnět.* Zornice: hodnotíme stav (šíře, symetrie) a reakci na osvit,* mydriáza (rozšíření, pozor vliv léků – Atropin),* mióza (zúžení, např. při otravě opiáty, organofosfáty). Postavení bulbů: stáčení k jedné straně (divergence)

Svalový tonus: je-li přiměřený, zvýšený, snížený, sledujeme výskyt* křečí,* dekortikační postavení – flexe horních končetin, extenze dolních končetin,* decerebrační postavení – extenze a pronace horních končetin a extenze dolních končetin.

Nitrolební tlak (ICP): indikací jsou kraniocerebrální poranění. Způsoby: epidurální, subarachnoideální, intraparenchymatózní (nejčastěji), ventrikulární (s možností drenáže). Čidlo se většinou umísťuje na straně poškození.

Monitorace tělesné teploty, bilance tekutin

a) tělesná teplota:* obecně je to projev metabolismu,* nejpřesnější údaj je hodnota tělesného jádra,* TT měříme manuálním teploměrem nejčastěji v axile nejméně 2 minuty, „rychloběžkou“ 30 sekund v rektu, zde je naměřená teplota o 0,3-0,5 stupně vyšší, pro kontinuální měření se používá termočlánek, který je součástí permanentního močového katétru.

b) Bilance tekutin:

Příjem tekutin musí být v rovnováze s výdejem. Bilance příjmu a výdeje tekutin hodnotíme po hodině, po 6, 12, 24 hodinách. Do příjmu počítáme příjem per os, sondou, parenterální roztoky. Do výdeje počítáme moč, ztráty – odpady žaludeční sondou, vývody po operaci. Pozitivní bilance – příjem je větší než výdej. Negativní bilance – výdej je větší než příjem. Bilanci tekutin hodnotíme i podle CVP, tělesné hmotnosti, diurézy.

Dokumentace

Jednou z hlavních povinností sestry je vedení dokumentace. Ta musí být přehledná a kompletní tak, aby lékař mohl v kteroukoli dobu získat rychle dostatečný přehled o pacientovi. Proto dokumentace musí obsahovat dostatečné množství klinických a laboratorních údajů. Dokumentace je vedena pomocí: Resuscitační záznam

Denní záznam pacienta na JIP: Zde se pečlivě zaznamenává vše, co se u pacienta právě událo. Jsou zde zapsány ordinace, podání léků -jakou formou, infuzí, krevních derivátů, příjem a výdej žaludeční sondou, výdej moči (hodinová diuréza), všechny měřené invazivní hodnoty, doba zavedení katétrů, jejich výměna, změny režimu UPV, výměna dýchacích hadic, filtrů. Polohování, provedená konzilia.

Teplotní tabulka: Obsahuje zápis a grafické znázornění tělesné teploty, počet ošetřovatelských dnů, operace, převazy, výměny katétrů, provedená vyšetření, mytí vlasů. Laboratorní složka: Zde jsou chronologicky zaznamenávány výsledky komplementárních vyšetření. Postupným zápisem výsledků je možný přehled o vývoji onemocnění. Diabetický záznam: Obsahuje hodnoty a konzultace glykemií s diabetologem a případnou diabetologickou terapii. Dekurs: Obsahuje lékařské zápisy z vizity, ordinace týkající se léků, infuzní léčby, odběrů. Dále razítka a záznam o podání transfuze, záznam o podání opiátů.

I přes pokrok základní postupy zůstávají

Sledování pacienta je základem orientace a znalosti o jeho stavu, vývoji klinického obrazu, o komplikacích, účinku léčby a o prognóze. Přesto, že jsou dnes již dokonalé monitorovací soubory s možností zpracovat a vyhodnotit potřebné informace, zůstávají základní postupy, jako jsou lidský úsudek, soud a hypotéza, platné, spolehlivé a potřebné. Pohotová orientace s klinickou zkušeností lékařů a sester je předpokladem správných postupů. V průběhu péče o pacienta je mnoho parametrů, které sebepřesnější monitory nezachytí a přesto mají aktuální varovný ráz. Proto se zkušená a pečlivá sestra stále považuje za nejlepší monitor od posouzení bdění, psychiky pacienta až po riziko útlaku ústního koutku tracheální rourkou.

LITERATURA
Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči -vybrané kapitoly Handl, Z. Brno, IDVPZ, 1999

Petra Minaříková Gerontologické centrum KNTB a. s., Zlín (PetkaMinarikova@seznam.cz)

Monitorace pacienta
Ohodnoťte tento článek!