Možnosti kontrol dezinfekce a sterilizace

V rámci prevence nozokomiálních a profesionálních nákaz ve zdravotnických zařízeních je nutné provádět sanitaci včetně úklidu, dezinfekci a sterilizaci. Kvalitu provádění těchto činností je třeba monitorovat a kontrolovat. V článku jsou uvedeny postupy, jak lze kontroly provádět. Klíčová slova: dezinfekce, sterilizace, kontrola, pracovní postup

SUMMARY
Prevention of nosocomial and professional infections in healthcare facilities requires sanitation including cleaning, disinfection and sterilization. The quality of these activities has to be monitored and checked. The article lists recommendations for performing the mentioned controls. Key words: disinfection, sterilization, control, procedure description

Se zdravotnickými prostředky je nutné pracovat bezpečně, s ohledem na ochranu zdraví pacientů a personálu. Obecně platí, že prevence a kontrola jsou nákladově efektivní.

Kontroly kvality a úrovně dezinfekce a sterilizace provádí provozovatel v rámci vlastního monitoringu. Orgány ochrany veřejného zdraví (OOVZ) kontrolují dezinfekci a sterilizaci podle platných předpisů a doporučených postupů. Rovněž přístrojová zdravotnická technika a zdravotnické prostředky se musejí pravidelně udržovat, čistit, dezinfikovat, sterilizovat a podle návodu výrobce pravidelně kontrolovat v servisech. Postupuje se podle návodů a doporučení výrobce zdravotnického prostředku, které jsou uvedeny v informačních materiálech a uživatelských příručkách. S přístroji a zdravotnickými prostředky by vždy měli pracovat zaškolení pracovníci.

Podle zákona č. 258/2000 Sb., ve znění pozdějších předpisů „o ochraně veřejného zdraví“, se v § 17 píše, že je nutné provádět kontrolu dezinfekce a sterilizace. Vyhláška č. 195/2005 Sb., „kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče“, blíže specifikuje, co a jak se má v oblasti dezinfekce a sterilizace kontrolovat. V § 8, který je nazván Sterilizace, vyšší stupeň dezinfekce, dezinfekce, se v odstavci (1) uvádí: „Ke sterilizaci, vyššímu stupni dezinfekce a k dezinfekci se používají postupy a způsoby, včetně jejich kontroly, uvedené v příloze č. 3.“

Pracovní postupy kontroly dezinfekce a sterilizace

1. Kontrola účinnosti prováděné dezinfekce povrchů, předmětů nebo rukou personálu pomocí stěrů, otisků a oplachů:

Při této kontrole je nutné, aby bylo správně provedeno vzorkování, tzn. odběr vyšetřovaného materiálu pomocí stěrů, otisků a oplachů, s ohledem na identifikaci mikrobů na površích, a také odborná interpretace výsledků s ohledem na specifické důvody prováděné kontroly.
Vzorky k identifikaci a vyšetření mikrobů z prostředí (povrchy, předměty, ruce) se používají pomocí stěrů, otisků, oplachů a ponoření. Odběr vzorků musí být proveden za aseptických podmínek z reprezentativních míst, pak následuje transport do mikrobiologické laboratoře, kde probíhá mikrobiologická kultivace, následně identifikace mikroorganismů, zpracování a hodnocení výsledků. Hodnotí se výskyt patogenních mikroorganismů, případně rozsah mikrobiální kontaminace.
Výsledek zkoušky: Nejsou stanoveny limity mikrobiální kontaminace na plochách a površích. Závažnost nálezu mikroorganismů by měl posoudit zkušený mikrobiolog. Patogenní mikroorganismy nesmějí být na předmětech, površích a pokožce přítomny.
Závěr kontroly: Na ploše, předmětu, rukou byly/nebyly nalezeny mikroorganismy.

2. Kontrola účinnosti používaných dezinfekčních přípravků mikrobiologickou metodou:

Vzorkování a mikrobiologické vyšetření naředěných používaných dezinfekčních roztoků se testuje na standardních kmenech mikrobů, výsledky se odborně interpretují s ohledem na specifické důvody prováděné kontroly. Ve zdravotnických zařízeních se odeberou vzorky naředěných používaných dezinfekčních roztoků a co nejrychleji se transportují do mikrobiologické laboratoře ke stanovení jejich účinnosti na sbírkové kmeny mikrobů, případně účinnosti na mikroby izolované na konkrétním zdravotnickém pracovišti. Stanovit lze dezinfekční účinnost baktericidní, bakteriostatickou, fungicidní (vláknité a kvasinkovité houby), fungistatickou, tuberkulocidní, mykobaktericidní, sporicidní, sporistatickou, virucidní (obalené a neobalené viry). Testování lze přizpůsobit podmínkám čistého, špinavého, vysoce nebo málo znečištěného prostředí.

Pracovní postup: 100 ml dezinfekčního roztoku se nalije do uzavřené označené nádoby. Uvede se adresa pracoviště, název přípravku, jeho koncentrace, způsob aplikace, datum a hodina odběru. Vzorek by měl být zpracován v den odběru. Změří se pH roztoku. Jako standardní testovací kmeny se používají sbírkové kmeny mikrobů St. aureus, E. coli, Ps. aeruginosa, C. albicans, případně další mikroorganismy. K testování dezinfekční účinnosti roztoků se používá suspenzní metoda, kdy se k 9,9 ml roztoku přidá 0,1 ml suspenze mikroorganismů dané denzity, po stanovené expozici se bakteriální kličkou o průměru 4–5 mm pokusný roztok vyočkuje do 5 ml bujonu s neutralizátorem a kultivuje se v termostatu při teplotě 37 °C po dobu 24–48 hodin. Působením zkoušeného roztoku má dojít ke snížení počtu mikroorganismů o 5 log řádů. Hodnotí se růst/zábrana růstu mikrobů.

Použít lze také nosičové metody. Jako nosiče se použijí čtverce velikosti 25 x 25 mm ze skla, kovu, plastu, gumy, keramiky, textilu, případně dalších materiálů. Na ně se aplikují testovací mikroby, po zaschnutí se ošetří dezinfekčním roztokem (otřením, ponořením, postřikem nebo pěnou). Po dané expozici se provede otisk nosiče na pevnou mikrobiologickou půdu nebo se nosič do kultivační půdy vytřepe anebo se roztok filtruje přes filtry. Hodnocení se provádí semikvantitativně, posuzuje se snížení růstu mikroorganismů na nosičích ošetřených dezinfekčním roztokem a na kontrolních nedezinfikovaných kontaminovaných nosičích ošetřených pouze vodou.

Výsledek zkoušky: Hodnotí se účinnost roztoku, případně bezpečnostní rezerva v účinnosti roztoku.
Závěr kontroly: Roztok je/není účinný na mikroorganismy. Při stanovení mikrobiální kontaminace naředěných dezinfekčních roztoků se postupuje tak, že se vzorek roztoku (1 ml) nalije přímo na povrch mikrobiologické kultivační půdy (krevní agar, Sabouraudův agar apod.) a po kultivaci v termostatu při 37 °C po dobu 24–48 hodin se hodnotí, zda v dezinfekčním roztoku byly/nebyly mikroorganismy nalezeny.

3. Kontrola účinnosti používaných dezinfekčních přípravků chemickými metodami:

Kontrola zahrnuje vzorkování a chemické vyšetření množství účinných látek v dezinfekčním roztoku, jejich stanovení a odbornou interpretaci výsledků s ohledem na specifické důvody prováděné kontroly. Pro stanovení množství účinných látek v dezinfekčních roztocích je třeba použít chemické postupy a analýzy. Tomu je třeba přizpůsobit odběr vzorku, transport, stanovení obsahu chemických látek a hodnocení výsledků.
Závěr kontroly: Roztok je/není správně naředěný. Stanovení chemické látky se provádí kvalitativní či kvantitativní zkouškou, obtížné je to u kombinovaných přípravků.
Kvalitativní metody: Jedná se o orientační metodu, která má prokázat, zda byl dezinfekční roztok na ploše použitý, či nikoli. Vatovým tamponem se setře plocha 20 x 20 cm, vytřepe se do zkumavky se 3–4 ml vody a přidá se specifické reagens. Výsledkem je charakteristické zabarvení tamponu. Podle intenzity zabarvení lze odhadnout i koncentraci roztoku, případně zhodnotit nečistoty. Metody byly vypracované pro přípravky založené na bázi chloru, jodu, formalinu, kvarterních amoniových sloučenin a krezolů. Pro většinu v současné době používaných kombinovaných přípravků však nejsou kvalitativní metody k dispozici.

Kvantitativní metody: Chemickou analýzou se stanoví množství účinné chemické látky a jednotlivých složek. Byly vypracovány kapkové rychlometody, kdy se kapky zkoumaného roztoku kapou do bezbarvého činidla, dokud se roztok nezabarví, nebo se kapky činidla kapou do vymezeného množství barevného roztoku až do jeho odbarvení. Podle počtu kapek se pak na grafu odečítá množství účinné látky v roztoku. Postupy byly vypracovány pro dezinfekční přípravky: Jodonal B, Chloramin B, Dikonit, Chlordetal, Chloramin BM, Dikonit M, Chloramin B a Dikonit s detergenty, Persteril.
Kvantitavní analytické metody: Lze je provádět podle doporučení výrobců, testování je však náročné a pro kontrolní orgány většinou finančně nedostupné.

4. Kontrola a testování sterility zdravotnických prostředků:

Zdravotnické prostředky, které porušují celistvost kůže a sliznic, musejí být sterilní. Sterilitu jednorázových prostředků zabezpečuje výrobce, u opakovaně používaných prostředků provozovatel pracoviště, kde se sterilizují. Jednorázové zdravotnické prostředky se neresterilizují a opakovaně se nepoužívají. Protože se ve zdravotnických zařízeních sterilizují v jednom sterilizačním cyklu různé materiály a vsázky materiálů určených k resterilizaci jsou různé, většinou se jejich sterilita nehodnotí, ale je nutné monitorovat úspěšnost uskutečněných sterilizačních cyklů. Zdravotnické prostředky odebrané na kontrolu sterility se nemohou bez další sterilizace použít ve zdravotnickém zařízení, v některých případech by mohlo dojít při testování sterility i k jejich poškození. Výrobce sterilních zdravotnických prostředků je povinen testovat sterilitu každé výrobní šarže. Postupuje se podle platného Českého lékopisu a norem.
Závěr kontroly: Sleduje se růst mikrobů po dobu 14 dnů, zdravotnický prostředek je/není sterilní.

5. Kontrola dezinfekční účinnosti dezinfekčních přístrojů biologickými a nebiologickými indikátory:

Kontrola se zaměřuje na specifikaci mycích a dezinfekčních přístrojů, u kterých se zjišťuje dezinfekční účinnost pomocí biologických a nebiologických indikátorů. Sledují se fyzikální parametry dezinfekčního cyklu. Lze posuzovat i kvalitu mytí a odstranění zbytků organických a anorganických látek z povrchu ošetřeného zdravotnického prostředku za použití vhodných indikátorových pomůcek podle doporučení jejich výrobců.
Výsledek zkoušky: Odborná interpretace výsledků zahrnuje vyhodnocení získaných měření fyzikálních parametrů posuzovaného cyklu, dále změny barvy nebiologických indikátorů, výsledky kultivace biologických indikátorů doporučených pro kontrolu dezinfekčních a mycích přístrojů a schopnost odstranění organických a anorganických látek z povrchu zdravotnických prostředků.

6. Kontrola sterilizačního procesu sterilizátorů pomocí fyzikálních parametrů sterilizace, biologických a nebiologických indikátorů sterilizace:

Kontrola zahrnuje sledování fyzikálních parametrů sterilizačního cyklu, použití biologických a nebiologických indikátorů sterilizace u sterilizátorů parních, horkovzdušných, plazmových, etylenoxidových a formaldehydových, odbornou interpretaci výsledků, vyhodnocení fyzikálních parametrů a indikátorů pro jednotlivé sterilizační cykly.
Postupuje se podle uživatelských manuálů přístrojů a indikátorů. Nebiologické indikátory lze odečítat rovnou na místě, biologické indikátory se transportují do mikrobiologické laboratoře ke kultivaci. Svá specifika mají kontroly sterilizační účinnosti při instalaci, po opravě, při monitorování sterilizačních cyklů, sterilizaci dutých nástrojů a periodických kontrolách podle platných předpisů. U parních sterilizátorů se hodnotí výsledky vakuového testu a Bowie-Dickova testu. U ostatních způsobů sterilizace se hodnotí fyzikální parametry sterilizace a výsledky chemických nebiologických indikátorů podle jejich výběru (vnější, vnitřní, procesové, testy sterilizace, zátěžové), biologických indikátorů podle jejich výběru (s mikrobiologickou kultivační půdou či bez ní) při dodržení jejich kultivačních podmínek pro růst indikátorů podle doporučení výrobců.

Výsledek zkoušky: Hodnotí se dodržení limitů fyzikálních parametrů sterilizačního cyklu, barevné změny chemických indikátorů a zábrana růstu biologických indikátorů.
Závěr kontroly: Sterilizační cyklus je/není vyhovující, úrovně bezpečné sterility (SAL 10-6) bylo/nebylo dosaženo.


O autorovi: MUDr. Věra Melicherčíková, CSc. Státní zdravotní ústav (melichercikova@szu.cz)

Možnosti kontrol dezinfekce a sterilizace
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů