Možnosti prevence infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře

Infekce močového systému jsou nejčastějším typem infekcí spojených se zdravotní péčí – nemocničních infekcí. Představují více než 30 % infekcí v akutní péči.


SOUHRN: Infekce močového systému jsou nejčastějším typem infekcí spojených se zdravotní péčí – nemocničních infekcí. Představují více než 30 % infekcí v akutní péči; 17-69 % infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře je preventabilních při používání doporučených postupů prevence a kontroly infekcí.
Klíčová slova: infekce močových cest, permanentní močová katetrizace, infekce močových cest spojených s katetrizací močového měchýře, prevence

SUMMARY: Urinary tract infections are the most common type of health care associated infections – hospital acquired infections. They represent more than 30% of infections in acute care. 17-69% of urinary tract infections associated with urinary tract catheterization is preventable when using the recommended procedures for prevention and control of infections.
Key words: urinary tract infection, permanent urinary catheterization, urinary tract infections associated with urinary tract catheterization, prevention


Prakticky všechny nemocniční afekce močových cest vznikají v souvislosti s výkony na močovém traktu. Jsou spojeny s vyšší morbiditou, mortalitou, náklady na léčbu a prodlouženou hospitalizací. Navíc bakteriurie obvykle vede k nevhodnému, nadbytečnému použití antimikrobiální léčby. Drenážní systémy jsou často rezervoárem multirezistentních bakterií.

Epidemiologie

U 15-25 % hospitalizovaných pacientů je provedena krátkodobá katetrizace, v mnoha případech v nevhodných indikacích. 23-90 % ošetřovacích dnů na ICU je spojeno s katetrizací močového měchýře. V dlouhodobé péči je prevalence permanentní močové katetrizace asi 5%, úkolem akutní péče by mělo být odstranění katétrů před překladem.
17-69 % infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře je preventabilních při používání doporučených postupů prevence a kontroly infekcí.

Doporučený postup pro prevenci infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře

Poradní výbor pro postupy kontroly infekcí ve zdravotnictví (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee – HICPAC) vydal v roce 2009 Doporučený postup pro prevenci infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře (Guideline for Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infections 2009). Tento postup aktualizuje a rozšiřuje původní postup Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) vydaný v roce 1981.

Celkový vývoj včetně nových výzkumů a technologického pokroku v prevenci infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře, rostoucí potřeba řešit situaci pacientů neakutní péče a pacientů, kteří potřebují dlouhodobou močovou katetrizaci, větší důraz na prevenci i na lepší definice cílů a ukazatelů výsledků a procesních opatření, to vše si vyžádalo revizi postupu z roku 1981.
Kromě aktualizace předchozích obecných zásad jsou k dispozici i na důkazech založené postupy prevence infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře pro pacienty vyžadující chronickou močovou katetrizaci a ty, kteří mohou být ošetřováni za využití alternativních metod (např. intermitentní katetrizace).

Ačkoli se obecné zásady oproti předchozí verzi nezměnily, revidované obecné zásady přinášejí vyjasnění a další konkrétní pokyny na základě definovaného, systematického přehledu literatury k červenci 2007. Pro dosud nevyjasněné oblasti jsou uvedena doporučení pro další výzkum.
A konečně revize uvádí vysoce prioritní doporučení pro prevenci infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře s cílem nabídnout pokyny pro jejich zavádění/provádění.
Dokument je určen pro pracovníky prevence a kontroly infekcí, epidemiology, poskytovatele zdravotní péče a osoby odpovědné za vývoj, provádění a vyhodnocování programů prevence a kontroly infekcí pro zdravotnictví.

V České republice obdobný dokument není k dispozici, proto ve snaze o poskytnutí jednotného vodítka k této problematice jsou v následující části uvedeny vybrané kapitoly originálního doporučeného postupu. Plná verze včetně přílohy je ke stažení na adrese http://www.cdc. gov/ncidod/dhqp/dpac_uti_pc.html.

Účelem postupu bylo vytvoření obecné zásady založené na cíleném systematickém hodnocení nejlepších dostupných důkazů, s explicitní vazbou mezi důkazy a doporučeními – přizpůsobený GRADE systém k hodnocení kvality důkazů a stanovení váhy doporučení.

Při hodnocení důkazů v prevenci infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře byla zkoumána data ve vztahu ke třem klíčovým otázkám:

1. Kdo by měl mít zaveden močový katétr?

a) Kdy je močová katetrizace nutná?
b) Jaké jsou rizikové faktory vzniku infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře?
c) Jaká populace je v nejvyšším riziku mortality spojené s močovými katétry?

2. Jaké jsou nejlepší postupy pro ty, kteří potřebují močové katétry?
Jaká jsou rizika a výhody spojené s:

a) různými přístupy ke katetrizaci?
b) různými katétry nebo sběrnými systémy?
c) různými technikami managementu katétrů?
d) různými systémy intervence (programy zlepšování kvality)?

3. Jaké jsou nejlepší postupy v prevenci infekcí močových cest souvisejících s katetrizací močového měchýře spojených s obstrukcí močových katétrů?

Odpovídající použití katétrů

1. Zavádějte katétry pouze v odpovídajících indikacích a ponechávejte je na místě jen po nezbytně nutnou dobu. (kategorie IB)

* Minimalizujte používání a dobu zavedení močových katétrů u všech pacientů, zvláště těch s vyšším rizikem vzniku infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře nebo vyšším rizikem úmrtnosti v souvislosti s katetrizací (ženy, starší lidé a pacienti s poruchou imunity. (kategorie IB)
* Vyhněte se použití močových katétrů u pacientů a klientů zařízení dlouhodobé péče z důvodu inkontinence. (kategorie IB)
* Je zapotřebí dalšího výzkumu pro periodické (např. noční) použití externích katétrů (např. kondomových) u inkontinentních pacientů z důvodu prevence poškození kůže. (žádné doporučení)
* Použijte močové katétry u operovaných pacientů, pouze pokud je to nezbytné, nikoli rutinně. (kategorie IB)
* Operovaným pacientům, kteří mají indikaci pro zavedení katétru, odstraňte katétr co nejdříve po operaci, nejlépe do 24 hodin, pokud neexistují indikace pro jeho další použití. (kategorie IB)

2. Zvažte použití alternativních metod u vybraných pacientů, pokud je to vhodné.

* Zvažte použití externích katétrů jako alternativy permanentních močových katétrů u spolupracujících mužských pacientů bez retence moči nebo obstrukce močového měchýře. (kategorie II)
* Zvažte použití intermitentní katetrizace jako alternativy permanentních močových katétrů u pacientů s poraněním míchy. (kategorie II)
* Intermitentní katetrizace je preferována oproti permanentní močové katetrizaci nebo suprapubické katetrizaci u pacientů s dysfunkcí vyprazdňování močového měchýře. (kategorie II)
* Zvažte intermitentní katetrizaci u dětí s myelomeningokélou a neurogenním močovým měchýřem, aby se snížilo riziko poškození močových cest. (kategorie II)
* Je zapotřebí dalšího výzkumu přínosu použití uretrálních stentů jako alternativy permanentních močových katétrů u vybraných pacientů s obstrukcí močového měchýře. (žádné doporučení)
* Je zapotřebí dalšího výzkumu o rizicích a přínosech suprapubických katétrů jako alternativy permanentních močových katétrů u vybraných pacientů vyžadujících krátko/dlouhodobou katetrizaci. (žádné doporučení)

Správné techniky zavádění močových katétrů

1. Proveďte hygienu rukou bezprostředně před zavedením a po zavedení nebo jakékoli manipulaci s katétrem. (kategorie IB)
2. Ujistěte se, že pouze řádně proškolené osoby (např. nemocniční personál, rodinní příslušníci nebo pacienti sami), které ovládají správné techniky aseptického zavedení katétru a péče o katétr, tyto činnosti provádějí. (kategorie IB)
3. V akutní péči zavádějte katétry za použití aseptických technik a sterilních pomůcek. (kategorie IB)
* Pro zavádění katétru používejte sterilní rukavice, roušky, tampony, vhodné antiseptikum nebo sterilní roztok pro periuretrální očistu a jednorázové balení lubrikačního gelu. (kategorie IB)
* Rutinní používání antiseptických lubrikantů není nutné. (kategorie II)
* Je zapotřebí dalšího výzkumu o používání antiseptických roztoků, sterilní vody nebo fyziologického roztoku na periuretrální očistu před zavedením katétru. (žádné doporučení)

4. V neakutní péči je použití čisté (tj. nesterilní) techniky pro intermitentní katetrizaci přijatelnou a praktičtější alternativou pro pacienty vyžadující chronickou intermitentní katetrizaci. (kategorie IA)
* Je zapotřebí dalšího výzkumu postupů optimálního čištění a skladování pro katétry používané pro čisté techniky intermitentní katetrizace. (žádné doporučení)

5. Permanentní katétry by měly být po zavedení vhodně zajištěny, aby se předešlo možnému pohybu a uretrální trakci. (kategorie IB)

6. Pokud není jinak klinicky indikováno, zvažte použití co nejmenšího možného katétru, který zajistí dobrou drenáž, aby byla minimalizována možnost traumatu močového měchýře a močové trubice. (kategorie II)

7. Pokud je používána intermitentní katetrizace, měla by být prováděna v pravidelných intervalech, aby se zabránilo nadměrnému roztažení močového měchýře. (kategorie IB)

8. Zvažte použití přenosného ultrazvukového přístroje pro posouzení objemu moči u pacientů podstupujících intermitentní katetrizaci, aby se redukoval počet katetrizací. (kategorie II)
* Pokud je ultrazvuk používán, musí být indikace pro použití jasně stanoveny, personál proškolen, mezi pacienty musí být přístroj řádně dekontaminován. (kategorie IB)

Správné techniky péče o močové katétry

1. Po aseptickém zavedení močového katétru udržujte uzavřený drenážní systém. (kategorie IB) * Při selhání aseptických technik, rozpojení či úniku moči vyměňte katétr a sběrný systém za použití aseptických technik a sterilních pomůcek. (kategorie IB)
* Zvažte použití katetrizačních systémů s uzavřeným spojením katétru a drenážního systému. (kategorie II)

2. Zajistěte volný průtok moči. (kategorie IB)
* Zajistěte, aby se katétr a drenážní systém nezalamoval. (kategorie IB)
* Zajistěte, aby byl sběrný sáček po celou dobu pod úrovní močového měchýře. Mějte sběrný sáček pod úrovní močového měchýře. Sběrný sáček nesmí ležet na podlaze. (kategorie IB)
* Vyprazdňujte pravidelně sběrný sáček za použití individualizovaných sběrných nádob pro každého pacienta (drenážní spojka a nesterilní sběrná nádoba by neměly nikdy přijít do kontaktu). (kategorie IB)

3. Používejte standardní preventivní opatření (postupy), včetně použití rukavic a empírů při každé manipulaci s katétrem nebo drenážním systémem. (kategorie IB)

4. Komplexní drenážní systémy (např. s kazetami uvolňujícími antiseptikum v drenážním portu) nejsou nezbytné pro rutinní použití. (kategorie II)

5. Rutinní výměna katétrů a sběrných sáčků ve stanovených intervalech není doporučena. Výměna by měla být prováděna na základě klinické indikace, jako je infekce, obstrukce nebo při poškození uzavřeného systému. (kategorie II)

6. Neexistuje-li klinická indikace (např. u pacientů s bakteriurií po odstranění katétru po urologické operaci), nepoužívejte rutinně systémovou antimikrobiální léčbu jako prevenci vzniku infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře u pacientů vyžadujících krátko- nebo dlouhodobou katetrizaci. (kategorie IB)
* Je zapotřebí dalšího výzkumu o využívání močových antiseptik k zabránění vzniku infekcí močových cest u pacientů vyžadujících krátkodobou katetrizaci. (žádné doporučení)

7. Nepoužívejte k očistě periuretrální oblasti antiseptika jako prevenci vzniku infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře při zavedeném katétru. Rutinní hygiena (např. očista při denním koupání nebo sprchování) je dostatečná. (kategorie IB)

8. Není-li předpoklad obstrukce (jako je tomu např. při krvácení po chirurgickém výkonu na prostatě nebo močovém měchýři), irigace močového měchýře není doporučována. (kategorie II)
* Je-li předpoklad vzniku obstrukce, doporučuje se k prevenci vzniku obstrukce využít uzavřenou kontinuální irigaci. (kategorie II)

9. Rutinní irigace močového měchýře antimikrobiálními látkami není doporučována. (kategorie II)

10. Rutinní instilace antiseptických a/nebo antimikrobiálních roztoků do sběrných sáčků není doporučována. (kategorie II)

11. Zaklapování permanentních katétrů před jejich odstraněním není nutné. (kategorie II)

12. Je zapotřebí dalšího výzkumu o využívání bakteriální interference (tj. naočkování nepatogenních bakteriálních kmenů do měchýře) k zabránění vzniku infekcí močových cest u pacientů vyžadujících chronickou katetrizaci. (žádné doporučení)

Katétry – materiál

13. Pokud po zavedení ucelené strategie zaměřené na redukci počtu infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře nedojde k poklesu, zvažte použití impregnovaných katétrů (antimikrobiální/antiseptické látky). Komplexní strategie by měla zahrnovat minimálně doporučení s vysokou prioritou pro používání močových katétrů, aseptické zavádění a péči. (kategorie IB)
* Je zapotřebí dalšího výzkumu o vlivu těchto katétrů při redukci rizika symptomatických infekcí močových cest, jejich zařazení mezi primární intervence a populaci pacientů s největší pravděpodobností prospěchu z používání těchto katétrů. (žádné doporučení)

14. Pro pacienty vyžadující intermitentní katetrizaci mohou být hydrofilní katétry vhodnější oproti katétrům z jiných materiálů. (kategorie II)

15. Silikon může být vhodnější než jiné materiály pro snížení rizika inkrustace u dlouhodobě katetrizovaných pacientů, kteří mají časté obstrukce. (kategorie II)

16. Další výzkum je třeba k objasnění přínosu ventilů při snižování rizika vzniku infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře a jiných močových komplikací. (žádné doporučení)

Management obstrukce

17. Pokud dojde k obstrukci a je pravděpodobné, že katétr k ní přispívá, vyměňte katétr. (kategorie IB)

18. Je zapotřebí dalšího výzkumu o přínosu irigace katétru kyselými roztoky nebo perorálního používání inhibitorů ureázy u dlouhodobě katetrizovaných pacientů, kteří mají časté obstrukce katétrů. (žádné doporučení)

19. Je zapotřebí dalšího výzkumu o využívání přenosného ultrazvukového přístroje k hodnocení obstrukce u pacientů se zavedenými katétry a nízkým výdejem moči. (žádné doporučení)

20. Je zapotřebí dalšího výzkumu o využívání methenaminu k zabránění inkrustace u pacientů vyžadujících dlouhodobou katetrizaci, kteří jsou v riziku obstrukce. (žádné doporučení

Možnosti prevence infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře

Odebírání vzorků

21. Odebírejte vzorky moči asepticky. (kategorie IB)
* Pro odběr malého množství čerstvé moči k vyšetření (např. rozbor moči nebo kultivace) odeberte moč sterilně z bezjehlového odběrového portu po očištění portu dezinfekčním prostředkem. (kategorie IB)
* Velký objem moči pro speciální vyšetření (nikoli kultivace) by měl být odebrán asepticky ze sběrného sáčku. (kategorie IB)

Prostorové oddělení katetrizovaných pacientů

22. Je zapotřebí dalšího výzkumu o přínosu prostorového oddělení pacientů s močovými katétry jako prevence přenosu patogenů kolonizujících drenážní systémy. (žádné doporučení)

Programy zvyšování kvality

1. Implementujte programy nebo strategie zaměřené na zlepšení správného používání katétrů a redukci rizika vzniku infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře na základě hodnocení rizika zdravotnického zařízení/pracoviště. (kategorie IB)

2. Účelem programů by mělo být:

* zajištění vhodného využití katétrů ve zdravotnickém zařízení,
* identifikace a odstranění katétrů, jejichž použití není dále indikováno (např. denní přehled jejich další potřeby),
* zajištění compliance k hygieně rukou a řádné péči o katétry.

Administrativní infrastruktura

1. Vytvoření doporučených postupů

* Vytvořte a implementujte na důkazech založené doporučené postupy zaměřené na používání katétrů, jejich zavádění a péči o ně. (kategorie IB)

* Zvažte monitorování dodržování stanovených kritérií pro indikace k zavedení PMK. (kategorie II)

2. Vzdělávání a odborná příprava

* Ujistěte se, že zdravotnický personál a ostatní, kteří pečují o katétry, jsou periodicky školeni v technikách a postupech týkajících se zavádění, péče a odstraňování katétrů. Zajistěte vzdělávání o problematice infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře a dalších komplikacích spojených s katetrizací a o alternativách permanentní močové katetrizace. (kategorie IB)
* Zvažte, je-li možné, poskytnutí zpětné vazby těmto osobám, např. jaký podíl z jimi zavedených katétrů splnil kritéria daná ZZ či o jiných aspektech souvisejících s péčí o katétry. (kategorie II)

3. Materiální zajištění

* Ujistěte se, že veškerý spotřební materiál nezbytný pro zajištění aseptických podmínek pro zavádění katétrů je snadno dostupný. (kategorie IB)

4. Dokumentace

* Zvažte zavedení systému pro dokumentování následujících informací v chorobopisu: indikace pro zavedení katétru, datum a čas zavedení katétru, kdo katétr zavedl a datum a čas odstranění katétru. (kategorie II)
* Zajistěte, aby data byla zaznamenávána ve standardním formátu umožňujícím sběr dat a zlepšování kvality. Elektronická dokumentace, která umožní statistické zpracování, je vhodnější. (kategorie II)

5. Zdroje surveillance

* Pokud je surveillance infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře prováděna, zajistěte dostatečný počet vyškoleného personálu a technických zdrojů na podporu surveillance používání katétrů a výsledků. (kategorie IB)

Surveillance

1. Zvažte provádění surveillance infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře, pokud je to indikováno na základě hodnocení rizika v konkrétním zdravotnickém zařízení. (kategorie II)

* Identifikujte skupiny pacientů nebo oddělení, kde na základě frekvence používání katétrů a potenciálního rizika vzniku infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře je provádění surveillance žádoucí.

2. Používejte standardizované metodiky pro surveillance infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře. (kategorie IB) Příklady indikátorů:
* počet infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře na 1000 katétrových dnů,
* počet urosepsí na 1000 katétrových dnů,
* podíl používání katétrů: (počet dnů s permanentní močovou katetrizací/počet ošetřovacích dnů) x 100.

3. Rutinní screening katetrizovaných pacientů pro monitoring asymptomatické bakteriurie (ASB) se nedoporučuje. (kategorie II)

4. Pokud je surveillance infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře prováděna, zvažte pravidelnou (např. čtvrtletní) zpětnou vazbu o situaci na jednotlivých odděleních ošetřovatelskému a dalšímu vhodnému zdravotnickému personálu. (kategorie II)

Prioritní doporučení

Prioritní doporučení pro odpovídající použití močových katétrů (modul 1):

* Zavádějte katétry pouze v odpovídajících indikacích a ponechávejte je na místě pouze po nezbytně nutnou dobu. (kategorie IB)
* Vyhněte se použití močových katétrů u pacientů a klientů zařízení dlouhodobé péče z důvodů inkontinence. (kategorie IB)
* Operovaným pacientům, kteří mají indikaci pro zavedení katétru, odstraňte katétr co nejdříve po operaci, nejlépe do 24 hodin, pokud neexistují indikace pro jeho další použití. (kategorie IB)

Prioritní doporučení pro aseptické zavedení močových katétrů (modul 2):

* Ujistěte se, že pouze řádně proškolené osoby (např. nemocniční personál, rodinní příslušníci nebo pacienti sami), které ovládají správné techniky aseptického zavedení katétru a péče o katétr, tyto činnosti provádějí. (kategorie IB)
* V akutní péči zavádějte katétry za použití aseptických technik a sterilních pomůcek. (kategorie IB)

Prioritní doporučení pro správné techniky péče o močové katétry (modul 3):

* Po aseptickém zavedení močového katétru udržujte uzavřený drenážní systém. (kategorie IB)
* Udržujte volný průtok moči. (kategorie IB)


O autorovi: MUDr. Dana Hedlová, Nemocniční epidemiolog, oddělení nemocniční hygieny a BOZP, ÚVN Praha (dana.hedlova@uvn.cz)

Možnosti prevence infekcí močových cest spojených s katetrizací močového měchýře
Ohodnoťte tento článek!