Možnosti snížení incidence infekcí krevního řečiště u novorozenců

10. 11. 2010 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Nebezpečí vzniku nozokomiálních nákaz (NN) hrozí na každém oddělení nemocnice. Jsou nežádoucí komplikací zdravotní péče a mají negativní důsledky na morbiditu, mortalitu, nebo zhoršenou kvalitu života pacienta. Mezi nejohroženější skupinu pacientů nozokomiálními nákazami patří bezesporu novorozenci, obzvlášť na jednotkách intenzivní a resuscitační péče.



SOUHRN: Autoři prezentují retrospektivní analýzu výskytu infekcí krevního řečiště 1 rok před a po zavedení modulu Posiflow pro bezjehlový vstup do infuzního systému a 1 rok před a po zavedení rukavicového režimu u dalších ošetřovacích postupů na novorozenecké Jednotce intenzivní a resuscitační péče sledované fakultní nemocnice.
Klíčová slova: infekce krevního řečiště, incidence, rizikové faktory, eliminace

SUMMARY: The authors present retrospective analysis of the incidence of blood stream infections 1 year before start of using Posiflow for needleless infusion access and 1 year before and after using glove regime for other nursing procedures on NICU of a studied university hospital.
Key words: blood stream infection, incidence, risk factors, elimination


Možnosti snížení incidence infekcí krevního řečiště u novorozenců

Inovace medicínských technologií a postupů a s tím související vyšší počet invazivních zákroků bohužel zvyšuje také pravděpodobnost nárůstu NN. Infekce krevního řečiště ohrožují novorozence nejvíce, proto je vítán každý způsob, který toto nebezpečí eliminuje. National Institute of Child Health and Human Development uvádí incidenci NN u novorozenců pod 2500 g mezi 5-15 %, u novorozenců s porodní hmotností < 1500 g až 35 %. Nezanedbatelnou stránkou NN je pozdní morbidita novorozenců, zhoršující kvalitu života těchto dětí.

Novorozenecké infekce jsou rozdělovány podle doby jejich vzniku na časné a pozdní, i když v poslední době začíná ve světě převažovat spíše rozdělení na adnátní (vzniklé do 48-72 hodin života), nozokomiální (získané v nemocničním prostředí) a komunitní (získané po propuštění). Publikované údaje o incidenci všech typů neonatálních infekcí se liší v závislosti na geografických faktorech a metodice sledování. Výskyt časných (adnátních) infekcí v posledních letech významně klesá díky zlepšení prenatální a neonatální péče, ale rychlý, mnohdy perakutní průběh těchto infekcí s relativně vysokou mortalitou stále zůstává významným problémem neonatální péče.

Nozokomiální nákazy se vyskytují zejména v prostředí jednotek intenzivní a resuscitační péče pro novorozence. V České republice je velmi dobře vypracován systém mikrobiologického sledování úrovně bakteriální rezistence, ale chybí jednotný systém sledování výskytu novorozeneckých infekcí a lepší možnost srovnání mezi jednotlivými perinatologickými centry.
Analýza epidemiologického stavu oddělení byla impulzem k zavedení konkrétních preventivních opatření, ke změně ošetřovatelských postupů a následně zhodnocení jejich efektivity na eliminaci NN u nezralých novorozenců.

Metodika

Retrospektivní obsahová analýza výskytu infekcí krevního řečiště před a po zavedení modulu Posiflow pro bezjehlový vstup do infuzního systému a sledování totožných parametrů před a po následném zavedení nových ošetřovatelských postupů - rukavicového režimu, hlavně při ošetřování intravaskulárních vstupů, přípravě a aplikaci i. v. léčiv, zavádění nazogastrické sondy, manipulaci s mateřským mlékem a následné posouzení efektivnosti těchto opatření. Analýza vycházela ze zdravotnické dokumentace, z tiskopisu „Infekční surveillance“ a ze sběru aktuálních údajů u vzorku 427 novorozenců s váhou do 1500 g hospitalizovaných v sledovaném období na JIRPN fakultní nemocnice. Podle doby narození byli novorozenci rozděleni do 4 období:
* I. období = 10/2004 - 9/2005, rok před zavedením Posiflow
* II. období = 10/2005 - 9/2006, rok po zavedení Posiflow
* III. období = 10/2006 - 9/2007, rok před používáním rukavic
* IV. období = 10/2007 - 9/2008 rok po zavedení rukavic

Sledovali jsme vliv dvou uvedených intervenčních opatření na výskyt infekce krevního řečiště (IKŘ) a na incidenci pozitivní kultivace konců katétrů u umbilikálních i centrálních žilních katétrů. Všechny infekce krevního řečiště byly potvrzeny pozitivním bakteriologickým nálezem v hemokultuře. Hemokultury jsou odebírány vždy u všech přijatých novorozenců na JIRPN před nasazením antibiotik a rovněž novorozencům s klinickými známkami sepse. Odběr krve na hemokulturu odebírají vždy dvě sestry za dodržení asepse, ve sterilních rukavicích. Hemokultury jsou odebírány těsně před dobou odvozu do laboratoří, v jiném případě se uchovávají při pokojové teplotě do doby dalšího svozu materiálu.

K vyhodnocení získaných údajů byly použity parametry popisné statistiky: aritmetický průměr, směrodatná odchylka, absolutní čísla a procentuální vyhodnocení. Zjišťování signifikantních rozdílů mezi vybranými jevy bylo provedeno prostřednictvím Studentova t-testu rozdílu dvou relativních hodnot a k potvrzení souvislostí mezi vybranými kategoriemi byl použit Pearsonův korelační koeficient. Pro výpočet t-testu a Pearsonova korelačního koeficientu byl použit MS Office Excel 2003.

Výsledky

V I. období z celkového počtu novorozenců mělo potvrzenou infekci krevního řečiště (IKŘ) 53 novorozenců (tj. 47,7 % ze 112 novorozenců). Ve II. období (po zavedení Posiflow) tento počet signifikantně klesl na 45 (tj. 40,2 % ze 112 novorozenců). Ve III. období mělo prokázanou infekci krevního řečiště 43 novorozenců (tj. 41,7 % ze 103 novorozenců). Ve IV. období (po zavedení rukavic) byl počet IKŘ u 42 novorozenců (tj. 41,6 % ze 101 novorozenců) a rovněž celkový počet IKŘ byl v posledním období všech sledovaných nejnižší.

Umbilikální arteriální katétry (UAC) jsou využívány pro snadnější a rychlé zavedení po narození a umožňuje měření arteriálního tlaku a odběry krevních vzorků. V I. období (před zavedením Posiflow) byl UAC zaveden celkem 56 novorozencům. Průměrná délka zavedení byla 3,5 dne. Pozitivních konců katétrů bylo 42 (tj. 76,4 % z 56 zavedených katétrů). Toto procento bylo nejvyšší ze všech 4 období. Celková doba zavedených katétrů u všech dětí v tomto období trvala 191 dní.

Ve II. období (po zavedení modulu Posiflow) byl UAC zaveden 40 novorozencům na průměrnou dobu 4,5 dne. Pozitivní konec u 23 UAC z celkového počtu zavedených katétrů v tomto období se signifikantně snížil na 57,5 %, což bylo o 18,9 % méně v porovnání s předchozím obdobím. Délka katétrových dnů byla v tomto období 179 dní. Ve III. období (před zavedením sterilních rukavic) byl počet novorozenců se zavedeným UAC katétrem nejvyšší (celkem 59 novorozenců). Pozitivních konců bylo 34 (tj. 57,6 % z 59 zavedených katétrů). Délka katétrových dnů trvala v tomto období nejdéle (celkem 262 dní).

V posledním IV. sledovaném období byl katétr zaveden 48 novorozencům, v průměrné délce 4,6 dní. Pozitivních konců bylo 28 (58,3 %) a délka katétrových dní činila 219 dní v tomto období.
Rovněž umbilikální venózní katetrizace (UVC) se přes riziko vzniku NN používá často bezprostředně po narození k aplikaci léčiv a zajištění parenterální výživy. V I. sledovaném období mělo UVC zavedeno jen 66 novorozenců v průměru 6,1 dnů. Pozitivní bakteriální nález na konci katétru po vytažení mělo 59 katétrů, což představovalo 89,4 % ze 66. Délka „katétrodnů“ byla v prvním období nejkratší. Ve II. období byl UVC katétr zaveden 80 novorozencům v průměru 6,9 dní, z čehož 49 pozitivních konců katétru představovalo 61,3 % z celkového počtu 80 katétrů. V porovnání s předchozím obdobím procento pozitivních katétrů kleslo signifikantně o 28,1 %. V dalších dvou obdobích (III. a IV.) byly rozdíly jak v počtu zavedených katétrů, délce zavedení a v pozitivitě konců katétru bez větších rozdílů.

Centrální žilní katétry (CŽK) slouží k zajištění parenterální výživy s dlouhodobým výhledem. Centrální žilní katétr mělo zavedeno v I. sledovaném období 94 novorozenců po dobu průměrně 8,4 dní. 74,5 % katétrů (z celkového počtu 94) mělo po vytažení pozitivní konec. Počet 787 katétrodnů byl nejnižší ze 4 sledovaných období. Po zavedení Posiflow ve II. období mělo CŽK 89 novorozenců v průměru po dobu 9 dní. Pozitivní konec byl po vytažení zaznamenán jen u 53 katétrů (tj. 59,5 % z celkového počtu 89). V porovnání s předchozím obdobím to znamenalo pokles o 15%. V následujících dvou obdobích byla délka zavedení CŽK delší (12,3 a 13,1 dní). Procento pozitivních konců katétrů se lišilo mezi dvěma obdobími o 2,9 %.

Diskuse

Výskyt infekcí v perinatálním období je velmi závažný a výrazně ovlivňuje mortalitu a morbiditu novorozenců (1). Četnost výskytu na JIRPN je závislá na řadě faktorů, jakými jsou epidemiologická situace oddělení, úroveň dodržování zásad protiepidemického režimu, počet zdravotnického personálu, doba a počet zavedených centrálních žilních katétrů u novorozenců, které jsou nejčastější příčinou infekce.

Na JIRPN sledované fakultní nemocnice je ročně hospitalizováno přes 600 novorozenců, z toho průměrně 110-140 novorozenců pod 1500 g. Při celkové kapacitě 23 lůžek je riziko NN velmi vysoké. Přes tato rizika se prokázalo, že při snaze, nadšení a zájmu zdravotníků zabývajících se péčí o nezralé novorozence, lze výskyt NN u těchto nejohroženějších dětí ovlivnit. Aktuální výskyt NN byl podnětem k zavedení nových postupů v ošetřovatelské péči (aplikace modulu Posiflow do infuzního systému a používání sterilních rukavic u vybraných ošetřovatelských intervencí), které ve svém důsledku zkvalitnily péči o novorozence.

Specifikem zajištění vstupů do krevního řečiště novorozence bezprostředně po porodu je zavedení umbilikálního katétru. Průměrná délka ponechání pupečních arteriálních katétrů (UAC) se pohybuje od tří do pěti dnů, pupečních venózních 5-6 dnů. Během sledovaných období se prokázal signifikantní pokles pozitivních konců UAC po instalaci Posiflow modulu do infuzního systému o 18 %. Výrazný pokles pozitivních konců mezi I. a II. sledovaným obdobím potvrzuje významnost modulu Posiflow v infuzním systému a tím eliminace možného vstupu infekce při rozpojování infuzního systému.

Dostupné údaje potvrzují, že ke snížení incidence infekcí krevního řečiště mohou významně přispět i speciální školené týmy s dostatečnou zkušeností se zaváděním a údržbou žilních katétrů, kdy podle prospektivní dvouleté observace efektivity komplexního dodržování programu zaměřeného na prevenci IKŘ se ukázal pokles incidence IKŘ o 67 % s celkovým dopadem poklesu NN na 35 % (2). Rovněž na sledované JIRPN proběhlo zaškolení sester v ošetřování žilních vstupů, které následně provedly proškolení sester na oddělení. Důležitá je i vnitřní ukázněnost dětských sester pracujících na odděleních neonatologie, co se týče dodržování dezinfekce rukou (3-5). Velký význam zde má i opakované školení sester ve správné dezinfekci rukou, které je povinné pro všechny zaměstnance fakultní nemocnice minimálně jednou ročně, zakončené testem a opakované kultivace obtisků rukou zdravotnického personálu.

Za zmínku zde stojí i ekonomický pohled na výše uvedenou problematiku co se týká nákladů na materiál. Například za Posiflow, kterých bylo za období jednoho roku použito přes 4000 ks v hodnotě asi 162 000 Kč a rukavic, použitých za jeden rok necelých 122 000 ks v ceně 249 000 Kč, byly celkové náklady přibližně 411 000 Kč za rok. Léčba jednoho novorozence se sepsí a od ní se mnohdy odvíjející další komplikace odčerpá ze zdravotní pojišťovny více než 1 milion korun.
Délka infuzní terapie u novorozenců závisí na diagnóze novorozence, na možnosti a schopnosti přijímat a tolerovat potravu. Maximální snahou neonatologů je co nejčasnější zahájení enterální výživy kolostrem a mateřským mlékem a tím eliminovat riziko infekce krevním řečištěm.

Doporučení pro praxi

Pro udržení kvalitní a bezpečné ošetřovatelské péče na neonatologických odděleních je nezbytně nutné: z hlediska organizace

* provádění pravidelných i individuálních školení sester v mytí a dezinfekci rukou,
* vést důsledně adaptační proces nových sester zaměřený na problematiku oddělení, individuální přístup,
* povinné absolvování kurzů pro sestry o zavádění a ošetřování žilních vstupů,
* vypracování SOP (Standardní operační postup) pro jednotlivé ošetřovatelské intervence,
* provádění pravidelných auditů jejich plnění,
* zajistit dostatek zdravotnického materiálu a pomůcek,
* zajistit adekvátní počet erudovaného ošetřovatelského personálu

z hlediska práce sester

* používat jednorázový zdravotnický materiál,
* neprovádět resterilizaci jednorázových pomůcek pro ošetřování novorozenců,
* individualizovat pomůcky, izolovat septického novorozence, vyčlenit sestru pro jeho ošetřování,
* dodržovat hygienicko-epidemiologický režim,
* dodržovat bariérovou techniku v ošetřovatelské péči,
* používat osobní ochranné pracovní pomůcky,
* soustavně se vzdělávat,
* edukovat matky v přístupu ke kojení a manipulaci s mateřským mlékem
Nezanedbatelná je motivace sester, aby co nejdéle setrvaly na pracovišti a vytvořil se tak skutečný tým, který svou práci vykonává s nadšením.

Závěr

Naše analýza potvrdila, že používání bezjehlových modulů Posiflow a sterilních rukavic u co největšího spektra výkonů je velkým přínosem pro ochranu novorozence před infekcí. Nejdůležitější je však aktivní postoj sester a celého zdravotnického týmu, který dodržováním zásad asepse, hygienicko-epidemiologického a bariérového režimu vede ke snížení výskytu nozokomiálních nákaz nejen v oboru neonatologie, ale ve zdravotnictví vůbec.


O autorovi: Mgr. Jarmila Svobodová, doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph. D., RNDr. PhDr. Martina Mutalová, Společnost prevence nozokomiálních nákaz (rastislav.madar@avenier.cz)

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?