Možnosti terapie obezity

Předpokladem úspěšné léčby obezity je dostatečná motivace pacienta k léčbě. Nejčastěji bývá pacient k léčbě obezity motivován ze zdravotních, společenských a estetických důvodů. Velkou roli zde hraje praktický lékař, který by měl posilovat motivaci pacienta k léčbě zejména ze zdravotních důvodů (Hainer, 2003).


SOUHRN: Nejlepším způsobem řešení obezity je její důsledná prevence. Selže-li však, je nutné přistoupit k léčbě. Následující článek je věnován aktuálním možnostem léčby obezity.
Klíčová slova: léčba obezity, dieta, pohybová aktivita, farmakoterapie obezity, bariatrie

SUMMARY: The best way to eliminate obesity is prevention. When prevention fails we have to treat. The article addresses current methods of obesity treatment.
Key words: obesity treatment, diet, active movement, farmacotherapy of obesity, bariatrics


 

Možnosti terapie obezity

Základní cíle při léčbě pacienta s nadváhou či obezitou jsou charakterizovat jídelní chování a životní styl jedince, zhodnotit jeho konkrétní jídelníček, nalézt rizikové potraviny, časnou intervencí dosáhnout prevence komplikací a dlouhodobě udržet stabilní hmotnost (Pařízková, Lisá et al., 2007).
Řada zkušeností svědčí o tom, že jednotlivé případy obezity se značně liší, a to především z hlediska genetických předpokladů, věku, pohlaví, celkového trvání nadváhy či obezity, příčin vzniku nebo eventuálních předchozích zásahů z hlediska výživy a pohybu. Proto nelze pro všechny stanovit jednotný léčebný postup a je nutno k pacientům přistupovat individuálně (Pařízková, Lisá et al., 2007).

Podle Hainera (2003) musí být terapie obezity komplexní a má zahrnovat nízkoenergetickou redukční dietu, pohybovou aktivitu a behaviorální modifikaci životního stylu. Tento léčebný režim lze v indikovaných případech doplnit farmakoterapií či chirurgickou léčbou.

Léčba dietou

Dieta ve smyslu krátkodobé změny příjmu potravy, která je po úpravě patologického procesu ukončena, není příliš vhodná v souvislosti s léčbou obezity. Správná dieta je dlouhodobá, vyvážená a přiměřená energetickému výdeji. Její složení a energetický obsah musí odrážet věk, pohlaví, stadium vývoje, chuťové preference, jídelní zvyklosti a další individuální charakteristiky jedince. Měla by být stanovena pro každého pacienta individuálně, v optimálním případě ji navrhne dietolog nebo dietní sestra (Hainer, 2004).

I při redukční dietě musíme dbát na to, aby strava byla vyvážená, plnohodnotná a obsahovala veškeré živiny, které tělo potřebuje. Měla by splňovat kritéria racionální výživy s dostatkem vlákniny, vitaminů a minerálních látek. Doporučuje se jíst pravidelně pětkrát denně menší porce. Důraz je kladen také na pitný režim. Optimální je neperlivá voda či neslazené bylinné a ovocné čaje. Také se doporučuje sledovat informace o nutriční hodnotě potravin.

Redukční diety s velmi nízkým obsahem energie nejsou vhodné v dětském věku a v dospívání. Není zde totiž dodržen správný poměr živin, který je nutný pro udržení vývoje a růstu. V dětském věku je nejvhodnější léčbou obezity spojení lehké diety především se zvýšenou pohybovou aktivitou, nácvikem správných stravovacích návyků a vštěpení zásad zdravé výživy (Gregora, 2004).

V převážné většině případů není nutné, aby dodržovaná dieta u dětí byla velmi přísná, vzhledem k tomu, že děti rostou. V průběhu růstu dochází ke zvýšeným spotřebám energie, což v kombinaci se správnou životosprávou a zvýšenou fyzickou aktivitou vede k úbytku hmotnosti. Je zbytečné dětem některé potraviny a sladkosti zakazovat úplně. Vhodněji se jeví stanovit určitá pravidla pro konzumaci nezdravých jídel, např. hranolky ano, ale pouze 1krát za měsíc, moučník jen v neděli po obědě apod. (Pařízková, Lisá et al., 2007).

Úprava pohybové aktivity

Pohybová aktivita je nedílnou součástí komplexní léčby obezity a je považována za jednu z jejích klíčových složek. Charakter, intenzitu a dobu trvání fyzické aktivity je třeba volit s ohledem na věk jedince, stupeň obezity a přítomnost komplikací (Hainer, 2003).

Vzhledem k současnému sedavému způsobu života je nejvhodnější doporučit obézním pacientům zvýšení každodenní běžné fyzické aktivity, jako je např. omezení jízdy dopravními prostředky, chůze po schodech místo jezdění výtahem, sledování televize nahradit procházkou apod.

Podle Hainera (2003) je pro obézní pacienty vhodnou pohybovou aktivitou chůze, jízda na kole, plavání, džezgymnastika a jiná cvičení aerobního charakteru. Rychlé a silové anaerobní cviky obvykle nemají velký význam v redukci hmotnosti. Přesto má fyzická zátěž nezastupitelný vliv při redukci tuku v těle. Lze odhadovat, že spotřebování tuku pouze dietou trvá zhruba třikrát déle (Kudlička, 1994).
Se zvýšeným množstvím pohybové aktivity se zvyšuje celkový energetický výdej. Velikost energetického výdeje závisí na objemu pohybové aktivity, zejména na době jejího trvání, intenzitě a druhu (Hainer, 2004).

Výhody pohybové aktivity

Pravidelná fyzická aktivita s sebou přináší řadu výhod a příznivě ovlivňuje zdravotní stav obézního jedince.
Svačina (2008) uvádí seznam výhod pravidelného pohybu:
* snížení množství tělesného tuku,
* krátkodobý anorektický efekt (odstranění pocitu hladu),
* zvýšení energie během cvičení, ale i po něm,
* zmnožení svalové hmoty,
* zlepšení tlaku krve a hladiny tuku v krvi,
* zvýšení citlivosti na inzulin,
* celkové zlepšení fyzické kondice,
* pozitivní psychologický efekt.

Nízkoenergetické dietní režimy kromě tukové hmoty redukují částečně i hmotu svalovou, zatímco s fyzickou aktivitou dochází k úbytku tukové hmoty a zároveň nárůstu svalové hmoty. Proto má kombinace dietního režimu s programem pohybové aktivity velmi příznivý vliv (Hainer, 2004).
Po redukci váhy dietním režimem má pohybová aktivita stěžejní roli pro udržení dosaženého váhového úbytku. Studie dokazují, že udržení váhy po ukončení diety je snazší u osob, které pokračují v pravidelné pohybové aktivitě (Hainer, 2004).

Kognitivně behaviorální terapie

Kognitivně behaviorální terapie (dále jen KBT) je poměrně mladý směr ze 70. let minulého století. Název naznačuje, že je určitou kombinací jemu historicky předcházejících přístupů, kognitivního a behaviorálního. V tomto typu léčby pomáhá terapeut pacientovi, aby si uvědomil svůj způsob zkresleného myšlení a dysfunkčního jednání. Poté pomocí systematického rozhovoru a strukturovaných behaviorálních úkolů pomáhá pacientovi jeho zkreslené myšlenky a dysfunkční jednání měnit (Kratochvíl, 2006).

Postupy KBT vycházejí z koncepce, podle níž jsou poruchy chování pouze naučenou reakcí. Terapie pak spočívá v přeučování a osvojení si nových forem chování. Využívá k tomu kognitivních (poznávacích) schopností jedince. Pomáhá vytvářet aktivní přístup k řešení problémů. V souvislosti s obezitou to tedy znamená naučit klienta uvědomit si a modifikovat nevhodné postoje k jídlu (Pařízková, Lisá et al., 2007).

KBT vychází též z teorie učení, které je zde chápáno šířeji. Nejedná se o pouhé osvojování vědomostí, nýbrž výsledkem procesu učení jsou změny v chování, myšlení a emocích. Cílem KBT je tedy vypracování programu, jímž na základě teorií učení navodíme žádoucí změny v nevhodném chování, myšlení a emocích (Hainer, 2004).

Podle Hainera (2003) se obvykle definuje osm základních principů, v nichž kognitivně behaviorální léčba obezity spočívá. Jsou to:

* techniky sebepozorování (např. pravidelné záznamy jídelníčku),
* techniky kontrolující samotný proces jedení (kde a kdy jsem jedl, jak rychle apod.),
* techniky aktivní kontroly vnějších podnětů (chování na oslavách, nákup a skladování potravin),
* techniky pozitivního sebeposilování (odměna při dosažení stanoveného cíle),
* kognitivní techniky (identifikace negativních myšlenek a objasnění jejich souvislosti s emocemi a chováním),
* relaxační techniky,
* výuka základů výživy,
* nácvik pravidelné fyzické aktivity.

Podle některých názorů je KBT nevhodná pro děti, jejichž myšlení má ještě konkrétní charakter. Děti mezi 6 a 11 roky mají malou motivaci ke změnám (Pařízková, Lisá et al., 2007, str. 209).
Avšak cíle KBT u dětí a dospělých jsou víceméně totožné. Jedná se o změnu výživy a celkového životního stylu, i když ten je ještě bezprostředně závislý na životě rodiny. Postupy KBT u dětí využívají hlavně nedirektivních a neverbálních metod, jako jsou arteterapie, přehrávání různých situací či terapie hrou (Pařízková, Lisá et al., 2007).

Farmakoterapie

Mnoho lidského úsilí bylo vynaloženo na řešení léčby otylosti pomocí farmak. V současnosti máme k léčbě obezity k dispozici pouze omezené množství léků, u nichž byla prokázaná bezpečnost na základě tzv. dvojitě slepých, placebem kontrolovaných, longitudinálních klinických studií. K léčbě obezity pomocí farmak dnes přistupujeme až tehdy, není-li komplexní dietní, pohybová a behaviorální terapie dostatečně účinná (Hainer, 2004).

Kritériem účinnosti léků proti obezitě je hmotnostní pokles alespoň o 5 % výchozí váhy během tříměsíčního podávání. Léky proti obezitě by měly splňovat kritéria bezpečnosti a nenávykovosti i při dlouhodobém podávání. Podávání těchto léků indikuje lékař a léky jsou dostupné pouze na lékařský předpis (Hainer, 2004).

Česká obezitologická společnost ČLS JEP doporučuje podávání léků v léčbě obezity u pacientů s BMI vyšším než 30 nebo u pacientů s BMI vyšším než 27, u nichž se vyskytují závažná zdravotní rizika související s nadváhou. Také u pacientů, kde selhala dietní, pohybová a kognitivně behaviorální léčba (Hainer, 2003).

K terapii obezity jsou dostupná farmaka, která lze z hlediska mechanismů působení rozdělit na:

* léky vyvolávající pocit nasycení a tlumící pocity hladu, často nepřesně označované jako anorektika – patří sem fentermin (Adipex retard) a sibutramin (Meridia, Lindaxa),
* léky zvyšující výdej energie, označované též jako termogenní farmaka – jedná se o kombinaci efedrinu s kofeinem, tzv. elsinorské prášky,
* léky snižující vstřebávání tuků ve střevě a tak snižující jejich dostupnost v organismu – zástupcem je orlistat (Xenical) (Hainer, 2004); (Kocinová, Šterbáková, 2003).

U dětí je obecně farmakologická intervence nevhodná a využívá se minimálně. Preparáty typu fentermin a sibutramin jsou přímo kontraindikovány ve věku pod 18 let.
V březnu 2010 vydala Evropská komise v souladu a s doporučením Evropské lékové agentury (EMA) rozhodnutí o pozastavení registrace pro léčivé přípravky obsahující sibutramin. Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agentury rozhodl, že rizika těchto přípravků jsou vyšší než jejich přínos, a to z důvodu nárůstu závažných kardiovaskulárních příhod typu infarkt myokardu či cévní mozková příhoda, v důsledku užívání preparátů na bázi sibutraminu. Lékaři by tento přípravek neměli nadále předepisovat a lékárníci by jej měli přestat vydávat. Pacienti užívající tyto léky by měli vše prokonzultovat se svým lékařem a domluvit se na alternativním postupu (http://www.sukl.cz/evropska-komisevydala-rozhodnuti-o-pozastaveni-registrace).

Chirurgická léčba

Část nemocných trpících zvláště závažnými formami obezity je indikována k chirurgickému léčení. Chirurgické úspěchy na poli obezitologie jsou uznávány jak odbornou, tak laickou veřejností. Bariatrická chirurgie nabízí u vhodných pacientů účinný a relativně bezpečný způsob zásadní a dlouhodobé redukce abnormální váhy (Hainer, 2004).

Bariatrie je odvozena z řeckého slova „bari“ (těžký). Používá se k označení chirurgické léčby obezity ve smyslu život zachraňujícího zákroku při vysokém stupni obezity s vysokými zdravotními riziky.
K této léčbě jsou indikováni pacienti s BMI nad 40 nebo BMI vyšším než 35, jsou-li přítomny závažné komplikace. Chirurgická léčba se osvědčuje u depresivních pacientů a pacientů, kteří mají v anamnéze velké kolísání hmotnosti. Bariatrické chirurgické výkony se u dětí téměř neprovádějí. U těžce obézních dospívajících je třeba zvážit jejich celkovou psychickou i tělesnou zralost, včetně kostního vývoje (Hainer, 2003). V současnosti se u nás v chirurgické léčbě obezity využívá převážně bandáž žaludku. Jejím principem je zevní zaškrcení žaludku do tvaru přesýpacích hodin pomocí manžety. Důsledkem této operace jsou pocity velmi brzkého nasycení, které přetrvávají do doby, než potrava projde zúženou (zaškrcenou) částí žaludku (Kelner a kol., 2002).

V posledních letech se začínají prosazovat též tzv. mikrochirurgické výkony, které jsou spojeny s menší náročností výkonu a menším výskytem pooperačních komplikací. Jedná se o elektrickou stimulaci žaludeční stěny či bloudivého nervu (Hainer, 2003).


O autorovi: Bc. Hana Hladná (hankahladna@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!