Možnosti využití efektu kolagenních peptidů a boswellových kyselin u pacientů s diskopatií

Cíle pilotního projektu bylo ověřit účinek klidového režimu spolu s potravinovým doplňkem Geladrink Fast u pacientů s akutní atakou bolestivého syndromu lumbodorsální oblasti s verifikovanou diskopatií. Studie proběhla u 15 pacientů bez jakékoli jiné medikamentózní či fyzikální terapie. Hodnocení bolesti prováděli na desetistupňové škále – 9 pacientů uvedlo snížení bolestí o 2–3 stupně. Klíčová slova: diskopatie, Low back pain, kolagenní peptidy, boswellové kyseliny

SUMMARY The aim of the pilot project was to evaluate the effect of rest combined with food supplement Geladrink Fast in patients with acute flare up of the low back pain syndrome with verified discopathy. There 15 patients involved in the study who did not use any other pharmacology or physical treatments. Verbal analogical scale was used to assess pain and 9 patients claimed that their pain was decreased by 2–3 degrees. Key words: discopathy, low back pain, pain, intervertebral disc, chondro-protective products

Etiologie bolestí dolní části zad je multifaktoriální. Mohou být vyvolány primárně psychickými faktory, řadou organických nevertebrogenních onemocnění, degenerativními změnami páteře, funkčními změnami na svalovém a kostně-kloubním aparátu. Velká část obtíží je přičítána primární či sekundární lézi meziobratlového disku (IVD – intervertebrální disk).

Degenerativní procesy odehrávající se v meziobratlovém disku jsou zároveň i zdrojem sekundárních změn statických i dynamických v daném pohybovém segmentu páteře. Patogeneze degenerace intervertebrálního disku má řadu aspektů biologických i mechanických. Vedle přirozeného procesu stárnutí této tkáně se zvažují ještě dále faktory jako mechanické přetěžování, opakované expozice vibracím, dlouhodobé sezení, nedostatečná stabilita, vlivy prostředí atd.

Bolest u výhřezu disku bývá spojena s vyzařující bolestí zejména do dolních končetin, ale tradiční vysvětlení mechanickou iritací nervového kořene, jeho otokem atd. je ne vždy opodstatněné. Stupeň kořenové komprese verifikovaný zobrazovacími metodami není vždy úměrný bolesti. Je jasné, že na produkci bolestivé informace se podílí více faktorů. Vyhřezlá hmota nukleus pulposus (NP) působí jako chemický mediátor, který vyvolává zánětlivé reakce mimo jiné v dura mater a pochvách nervových kořenů. Následkem zánětu pak bývá tvorba granulační tkáně s následnou fibrózou. Tím vzniká predispozice pro přímou mechanickou iritaci zadních kořenů a zvláště jejich ganglií novotvořenou tkání, zejména při pohybu v maximálním rozsahu v postižených segmentech. Pro naše pacienty s poškozením IVD jsou typické chronicko intermitentní ataky s postupně rostoucí intenzitou bolesti, kterou mohou do určité míry vysvětlit neurofyziologické změny CNS, tzv. centrální senzitivizace a vznik chronické radikulopatie.

Centrální senzitivizací se rozumí zvýšená reaktivita CNS na aferentní stimuly. Je způsobena snížením prahu a zvýšením odpovědi na nadprahové stimuly a následně spontánní aktivitou v zadních rozích míšních. Při poškození kořene zánětlivé mediátory, jako např. prozánětlivý cytokin interleukin 1ß (IL-1 ß), TNF ?, mohou působit přímo či indukcí produkce mediátorů bolesti jako např. prostaglandinů, P substance atd. v procesu senzitivizace buněk zadních rohů míšních. Jedním z projevů změn na centrální úrovni může být i tzv. zrcadlová bolest, kdy při verifikovaném postižení jednoho nervového kořene se postupem doby rozvine také bolestivá kořenová symptomatologie i na druhostranné končetině. Zde se předpokládá podmínka opakované traumatizace periferních nervových struktur. Na buněčné úrovni na opakovanou traumatizaci periferního nervu nebo nervového kořene nasedá zvýšení metabolismu v zadních rozích míšních, již zmíněná zvýšená produkce prozánětlivých cytokinů a gliální aktivace.

Zvýšená produkce mediátorů imunitních reakcí je pozorována oboustranně v obou polovinách míchy. Právě dlouhodobé zánětlivé procesy v míšní tkáni jsou považovány za zodpovědné za dlouhodobou perzistenci bolesti subjektivně lokalizované v periferních partiích končetin.
Tumor necrosis faktor-alfa (TNF-?) – zánětlivý cytokinin – startuje destruktivní reakce spojené s herniací disku. Je-li aplikován přímo na nervové kořeny u experimentálních zvířat, dochází k těžkým neuropatickým změnám – již do 24 hodin se objevuje endoneurální edém, štěpení myelinu, první známky axonální degenerace. Během sedmi dní je demyelinizace části axonů již prokazatelná a mj. dochází k aktivaci fibroblastů. Podle Myerse aktivace fibroblastů je zřejmě klíčový bod celého procesu, protože tyto buňky se podílejí na spuštění procesů vedoucích k další produkci či uvolnění TNF-?.
Kromě zánětlivých změn v oblasti chemicky iritovaných tkání se na vzniku bolesti také nepochybně podílejí změny biomechaniky v segmentu spojené s chronickým přetěžováním intervertebrálních kloubů s následným rozvojem sekundárních artrotických změn, traumatizací kloubních pouzder a jistě i změny napětí svalů v oblasti poškozeného disku.

Přípravek Geladrink Fast je z hlediska naší problematiky zajímavý z několika hledisek, přičemž v centru pozornosti stojí velmi diskutovaná látka, kterou je extrakt stromu Boswellia serrata – boswellové kyseliny. Tato skupina kyselin evidentně zasahuje do zánětlivé reakce na úrovni inhibice enzymu 5-lipoxygenázy, který za normálních okolností asistuje při metabolismu kyseliny arachidonové na leukotrieny. Na základě informací o kombinovaném efektu přípravku Geladrink jsme se formu Fast rozhodli vyzkoušet u pacientů s chronickými bolestmi v kříži s verifikovanou diskopatií.

Pilotní projekt

Metodika: Dvouměsíční podávání přípravku Geladrink Fast podle doporučení výrobce. Po dobu užívání pacienti neměli žádnou další medikamentózní terapii, ani fyzikální léčbu či LTV. Hodnocení bolesti na desetistupňové škále bolesti.

Soubor: 15 pacientů – 9 mužů, 6 žen ve věku 46–79 let. Všichni s chronicko intermitentními bolestmi lumbosakrální oblasti s verifikovanou diskopatií od bulgingu disku po výhřez. Nikdo z pacientů nebyl indikován k operačnímu řešení, u nikoho nebyly nalezeny známky postižení nervových kořenů. Nikdo neměl akutní protruzi disku. Všichni byli v období klinického zhoršení bolestí, nevyžadovali, či spíše odmítali klasickou analgetickou terapii.

Výsledky: Z našeho souboru se u 9 osob dostavilo po dvouměsíčním podávání Geladrink Fast snížení bolesti o 2–3 stupně. Nástup účinku se proti zkušenostem s Geladrink forte u bolestí kolena dostavil výrazněji dříve. Prakticky všichni pacienti z této skupiny zaznamenali významný ústup bolesti již po dvou týdnech užívání preparátu. Tři pacienti referovali o snížení bolesti na začátku a konci léčby o jeden stupeň, tři nepozorovali žádný výraznější efekt. Dvanáct pacientů udávalo snížení ztuhlosti lumbosakrální oblasti. Vzhledem k tomu, že měření distancí na páteři považujeme za nerelevantní a bez výpovědní hodnoty, nezkoušeli jsme tento údaj „verifikovat“.

Diskuse: Naše pozorování si nedělalo ambice stát se klinickou studií, která by musela být dvojitě slepá a randomizovaná a na dostatečném, statisticky významném souboru pacientů. Šlo nám o získání vlastního náhledu na často diskutovanou problematiku efektu jednoho z tzv. chondroprotektivních preparátů. Do souboru jsme proto zařadili naše chronické pacienty, u nichž jsme věděli, že jsou schopni skutečně kriticky zhodnotit, jaké pozorují účinky. Je pochopitelné, že nemůžeme vyloučit případný placebo efekt, ten se však nedá vyloučit u žádné jiné terapie, ať medikamentózní, či fyziatrické.

Z našeho souboru deset pacientů udává pro ně významné snížení bolesti v oblasti LS páteře. Nešlo o „zázračné vyléčení“, ale o pro ně přínosnou zkušenost a zlepšení kvality života. Můžeme se jen domnívat, kde došlo k ovlivnění zdroje bolesti. Prokazatelný analgetický efekt Geladrinku osvědčila velmi kvalitní randomizovaná dvojitě slepá studie Pavelky a kol., kteří jasně prokázali, že Geladrink je analgeticky účinný proti placebu. Má-li efekt u pacientů s osteoartrózou končetinových kloubů, je pravděpodobné, že stejný efekt by měl přinést i u pacientů se spondylartrózou. Na rozdíl od běžně masivně a často nekontrolovaně užívaných analgetik má Geladrink výhodu v absenci nežádoucích účinků na gastrointestinální trakt.

Od roku 1987 se množí zprávy o zánětlivých aspektech herniace disku. Už prosté omezení saturace kyslíkem vede v buňkách IVD k posunu aktivity směrem k degradačním pochodům, projevujícím se aktivací metaloproteináz. Průnik hmoty nucleus pulposus vyvolává zánět jak v tkáni anulus fibrosus, tak i ve vazech a pochvách nervových kořenů. Dosud chybí pádné, nezvratitelné důkazy o biologických pochodech v období mimo ataky. Veškerá odborná literatura však předpokládá dlouhodobé zánětlivé procesy v míšní tkáni. Také nevíme, jestli ataky jsou spojené vždy s novým uvolněním malého množství iritující hmoty ncl. pulposus, či zda převažuje mechanická iritace pozánětlivě hypersenzitivních tkání změněných prvotními protruzemi. To jsou otázky pro základní výzkum. Z naší studie vyplývá, že Geladrink se může uplatnit jako dobře tolerovaný doplněk bez vedlejších účinků při dlouhodobé léčbě i pacientů s lumbosakrálním bolestivým syndromem.

Základním řešením v mezích konzervativní terapie však zůstává snaha o fyziologickou stabilizaci páteřního segmentu tak, abychom minimalizovali pravděpodobnost mechanického přetížení nestabilního segmentu, které je zodpovědné za nové spuštění bolestivé ataky s nebezpečím pokračující centrální senzitizace.


O autorovi: MUDr. Jan Vacek 1, doc. MUDr. Michal Pohanka, Ph. D.2
Katedra Rehabilitační a fyzikální medicíny IPVZ, Praha1, Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace, LF Masarykovy Univerzity, Brno 2

Ohodnoťte tento článek!