MRSA nemusí vždy nahánět strach

Autorka přibližuje zkušenosti z péče o klienta kolonizovaného MRSA v domácím prostředí. MRSA je zkratka pro methicilin rezistentního zlatého stafylokoka. Vznikne zmutováním běžného zlatého stafylokoka, který je přítomný u 20-40 % zdravých jedinců obvykle na kůži a nosní sliznici, a tudíž ho řadíme do běžné lidské flóry. Pro zdravé jedince nepředstavuje MRSA ohrožení zdraví. Negativně může zasáhnout tzv. rizikovou skupinu. Do té patří lidé se sníženou imunitou, nebo jinak oslabení (staří, malé děti, těžce nemocní, intubovaní, katetrizovaní, lidé s kožními defekty, ranami či chorobami, atd.)

SUMMARY

The author provides her experience in the home care of patient colonized by MRSA ( Methycillin Resistant Staphylococcus Aureus). It is a mutation form of common staphylococcus aureus which can be present on the skin and nasal mucosa of 2040% of healthy persons. It is therefore considered a normal flora which does not present any health risk in healthy people. It can have a negative impact on vulnerable groups, i.e. the immunocompromised patients, elderly, small children, seriously ill, intubated, catheterized, as well as patients with skin defects or diseases.

Stafylokoky jsou podmíněně patogenní bakterie. Dostanou-li se přes kožní či slizniční bariéru, mohou způsobit infekci, jejíž léčba spočívá v podávání příslušných antibiotik. Mikroby si však dokážou během velmi krátké doby vytvořit obranné mechanismy. V bakteriální populaci se tak může objevit mutace, která umožní některým bakteriím i v přítomnosti antibiotika přežít a dále se množit. Šanci pro vznik takovýchto kmenů zajišťují sami lidé. Nesprávné užívání, nadužívání antibiotik atp. bylo mnohokrát kritizováno, a to i nejen v souvislosti se zdravotnictvím. První kmeny rezistentních stafylokoků (MRSA) byly zaznamenány v roce 1961 a jejich výskyt závratně roste.

Léčba infekcí způsobených rezistentními kmeny (MRSA) je ekonomicky nákladná a bohužel nemusí být završena úspěchem. Tento druh stafylokoka není virulentnější než běžný, ale léčba není snadná. Podle kultivace je třeba nalézt vhodné antibiotikum, schopné infekci zastavit. Citlivost rezistentních kmenů musí být průběžně kontrolována, neboť si dokážou vytvořit odolnost i na další běžně používaná antobiotika. V případech mnohočetné rezistence i na nejsilnější antibiotika dochází k selhání terapie a úmrtí pacienta. Bylo to potvrzeno v roce 2002, kdy se objevila zpráva o existenci VRSA (vancomycin rezistentní S. Aureus) s odolností na vancomycin a teikoplanin, což jsou tzv. záložní antibiotika. Lze tedy jen konstatovat, že podávání ATB musí být opodstatněné a cílené.

Výskyt

Nejčastěji je MRSA celosvětově zaznamenávána v nemocničních zařízeních, i když k nákaze může dojít kdekoli. Často je proto označován za nozokomiální nákazu. Během hospitalizace jsou MRSA pozitivní pacienti izolováni, ti, u nichž došlo k rozvoji infekce podstupují ATB léčbu, pacienti „pouze“ kolonizovaní MRSA procházejí 5denním dekolonizačním protokolem, který může být proveden i v domácím prostředí. Používají se speciální mycí přípravky s deklarací proti MRSA několikrát denně. Je-li dekolonizace opakovaně neúspěšná, je ukončena.

Nemusí-li pacient podstupovat chirurgický zákrok, nebo neplánuje-li pobyt v zařízení zdravotnického typu, nemusí být nosičství MRSA důvodem k léčbě. Trvá však různě dlouho, než dojde ke spontánnímu vymizení infekce a obnově běžné flóry. Dekolonizační přípravky závisejí na lokalitě MRSA na těle. Někdy stačí lokální antimikrobiální přípravky, např. masti. U stabilizovaných pacientů, přestože jsou kolonizováni touto rezistentní bakterií, je preferováno propuštění do domácího ošetřování. Snižuje se tak riziko přenosu na oslabené vnímavé spolupacienty.

Zásady ošetřování klienta s MRSA

Je důležité uvědomit si, že zdrojem nákazy je buď jedinec kolonizovaný MRSA, který je bez příznaků, nebo nemocný s rozvinutou MRSA infekcí, jež obvykle najdeme na nosní sliznici, v ústech, na vlhčích místech kůže (nejčastěji v axilách, na perineu a hýžďové rýze, v třísle, v ranách a v defektech). Na ostatní se nebezpečná infekce přenáší přímým kontaktem (kontaminované ruce), vzduchem (aerosol – tracheostomie, respirační onemocnění klienta s MRSA) či kontaminovanými vyšetřovacími pomůckami. Zjistíme to kultivačními stěry nejčastěji z krku, nosu, perinea a z ran. Méně často může být tato infekce prokázána v kultivačním vzorku moči.

Bariérová opatření

Zajistěte, aby celý ošetřovatelský tým, který bude o klienta postiženého MRSA pečovat, byl včas informován o nezbytných opatřeních. Při vstupu do bytu použijte ochranný plášť, z bytu jej vynášejte pouze při potřísnění či výměně a poté s ním zacházejte jako s infekčním prádlem. Při přímém kontaktu s klientem, při jeho ošetřování, hrozí-li styk s jeho tělními tekutinami, musíte vždy používat ochranné rukavice na jedno použití. Při vzniku aerosolu se musíte chránit ústenkami na jedno použití. Jestliže klient má respirační infekt, upozorněte ho, že by měl nosit ústenku.

Pomůcky a převazový materiál určené k ošetřování klienta musejí být individuální. Z bytu se pomůcky bez řádné dezinfekce nevynášejí. Převazový a jiný materiál se likviduje jako infekční. K veškeré dezinfekci používejte přípravky s deklarací proti MRSA. Dobré zkušenosti jsme měli s používáním speciálních přípravků firmy B. Braun Medical. Při mytí či koupání klienta nebo při manipulaci s jeho prádlem je nutné použít plášť, jednorázovou ochrannou zástěru, rukavice, ústenku. Striktní izolace v domácím prostředí není nutná, důraz je kladen na hygienu klienta. Vzhledem k tomu, že je v domácím prostředí těžké dodržování odpovídajících hygienických zásad a plošná dezinfekce ani není možná, je byt klienta potenciálně MRSA kontaminované prostředí.

Pokud to bytové podmínky umožní nebo někdo ze spolubydlících patří k tzv. rizikové skupině, je dobré, aby klient měl svůj pokoj, samostatné lůžko, eventuálně sociální zařízení. Vždy při odchodu (přestože jste použili ochranné rukavice) je nutné si omýt ruce a jste-li si jisti, že se už nekontaminujete, důkladně si je dezinfikovat! Je-li to možné, odložte návštěvu MRSA pozitivního klienta až na konec, zmenšíte tím riziko přenosu. Po ukončení péče je nezbytné veškeré pomůcky, které jste u klienta měli, dezinfikovat, popř. vysterilizovat či zlikvidovat. Pro jistotu si v průběhu nebo po skončení péče nechte provést kontrolní kultivační stěry na MRSA.

KAZUISTIKA

V lednu 2006 jsme do domácího ošetřování převzali pana X. Y. (54 let) k dohojení defektu na plosce LDK. Před první návštěvou i v propouštěcí zprávě jsme byli upozorněni na MRSA pozitivitu klienta. Při poslední kultivaci před propuštěním z nemocnice se MRSA prokázal v již zmíněném defektu LDK, v dutině nosní a v moči. Vedle toho, že muž byl kolonizovaný MRSA, trpěl také ICHS, arteriální hypertenzí III. st., DM 2. typu od roku 1982, od roku 1985 byl na inzulinoterapii. Diabetes měl dlouhodobě dekompenzovaný s přidruženými komplikacemi. Diabetická retinopatie a nefropatie, rozvinutá v chronickou renální insuficienci, syndrom diabetické nohy, který pro gangrénu v září až listopadu 2005 vyústil v opakovanou amputaci PDK, postupně nad koleno. Současně byl při hospitalizaci zjištěn MRSA kultivací moče při uroinfekci.

Stav při přijetí: Klient měl defekt na plosce LDK v oblasti 5. prstu o rozměrech 7 x 3 x 0,1 cm, vcelku čistý s granulující spodinou, pouze s mírným povlakem při horním okraji rány. Bérec LDK měl mírně oteklý, bolest negoval. Pahýl PDK zhojen, formován obinadlem do konusu pro používání protézy po zhojení LDK. Při vědomí, orientovaný, spolupracující, dýchal klidně, přiměřené hydratace, chůze neschopen. Pohyboval se pomocí invalidního vozíku. TK 145/85, P – 70/min, glykemie po jídle 12,3 mmol/l.

Převazy defektu LDK jsme zpočátku prováděli 1krát denně s aplikací přípravku Hyiodine. Okolí rány jsme očišťovali dezinfekcí. K podpoře hojení bylo nutné udržovat uspokojivou glykemii, čehož nebylo dosaženo. Klient svůj zdravotní stav bagatelizoval. Ranní glykemie se pohybovaly i okolo 20 mmol/l, večer byla tendence k hypoglykemiím. Na pravidelných lékařských kontrolách byl MRSA ze stěrů nadále prokazován.

Defekt se přesto pozvolna hojil bez komplikací, bez nutnosti změny terapie. Zhojen v srpnu 2006. Již během hojení LDK se do péče začlenila i RHB terapie, k zamezení ochabnutí svalstva. Klient požádal i o pečovatelské služby. Každá z členek týmu (sestry, RHB sestry, pečovatelky) měla za cíl poskytnout kvalitní péči, přestože musely dodržovat bariérová opatření, aby ochránily další své klienty před případnou nákazou.

Ohodnoťte tento článek!