MRSA – Problém medicínský i manažerský

Kvůli přirozené přizpůsobivosti mikroorganizmů, chybnému předepisování či nadužívání antibiotik začalo docházet u některých bakteriálních kmenů k vývoji rezistence.

A právě tyto rezistentní bakterie, pro které se vžil název superbakterie, pro nás dnes představují velký problém, který se nám bohužel nedaří zvládat. Proč tomu tak je, si pokusíme ukázat na příkladu tzv. MRSA. Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) je jakousi mutací „zlatého“ stafylokoka (Staphylococcus aureus), který se běžně vyskytuje v dutině nosní a na kůži velké části populace, aniž by působil nějaké problémy. Agresívní a odolná forma tohoto stafylokoka je však původcem nozokomiálních nákaz. Je-li člověk, u kterého byl MRSA „kolonizován“, zdravý a silný, neznamená to pro něj žádný větší problém. To však již neplatí, jedná-li se o dítě, starého člověka či nemocného zesláblého jiným základním onemocněním. Tyto rezistentní stafylokokové bakterie totiž způsobují jednak lehčí kožní infekce projevující se různými boláky a uhry na kůži, ale bohužel také závažné infekce chirurgických ran, záněty kostí či plic. Dříve se nám dařilo infekce stafylokoky léčit antibiotiky penicilínové řady. Na rezistentní kmeny je však PNC neúčinný. V tomto případě MRSA představuje vážné ohrožení života pacienta. Nákaza rezistentním mikrobem může zásadně zkomplikovat a prodloužit léčbu antibiotiky, a v některých případech může vést až k selhání terapie a nakonec k smrti. Výše řečené se zdá býti dostatečným argumentem pro striktní dodržování léčebných postupů, karanténního režimu a protiepidemických opatření. MRSA se však šíří dál. A tak jsme se museli začít ptát, jak je to možné? Výsledky, ke kterým jsem došla já a mí kolegové, jsou šokující a nečekané. Domníváme se, že příčina této neradostné situace tkví zejména ve špatném zvládání managementu zdravotní péče a v mnohačetném selhávání lidského faktoru.

Izolace přenašečů

Zásadním faktorem majícím vliv na zvládání šíření rezistentních kmenů je izolace kolonizovaných (přenašečů) i nemocných pacientů a dodržování bariérového ošetřování. Je třeba říci, že nemocný pozitivní na MRSA by neměl být překládán na jiné oddělení, dokud nedojde ke zvládnutí infekce či dekolonizace. Již v tomto prvním bodě však dochází k zásadním selháním. Pacient pozitivní na MRSA byl např. převážen sanitkou bez toho, aby řidič cokoliv tušil. Ta sanitka pak přes den rozvážela desítky dalších pacientů.

Pacient kolonizovaný MRSA ležel na pokoji se dvěma dalšími nemocnými, z nichž jeden měl rozsáhlou jizvu po laparotomii. Po našem upozornění na tuto skutečnost byl sice pozitivní pacient izolován, avšak jmenovaní dva pacienti byli přestěhováni na jiné pokoje bez toho, aby jim byly odebrány stěry k mikrobilologickému vyšetření.

Setkala jsem se dokonce i s několika případy, kdy personál nebyl upozorněn na to, že ošetřuje rizikového nemocného. Je s podivem, že v některých případech personál zanedbává bariérový režim úmyslně. Lékaři často argumentují tím, že jsou stejně nositeli ATB. rezistentních kmenů a že to je daň, kterou za svou práci platí. Proč však mají tuto daň platit i jejich rodiny? Známe řadu případů, kdy došlo k přenosu a kolonizaci MRSA v rodinách zdravotníků, takže jsou pak ohroženy rizikové skupiny, jakými jsou malé děti a staří lidé (prarodiče). K tomu je nutné dodat, že podle epidemiologických studií se u 20 -60 % pacientů, kteří byli kolonizováni (bylo u nich prokázáno nosičství MRSA), se později rozvine plná infekce!

Pokoj, ve kterém je MRSA pozitivní pacient ošetřován, by měl být označen jako infekční a měl by do něhož být omezený přístup (byl by povolen jen určeným zdravotníkům používajícím ochranné pomůcky a chráněným preventivními mikrobiologickými vyšetřeními). Bohužel se tak neděje. V jedné moderní nemocnici jsme například viděli, jak na kontaminované pokoje měl přístup prakticky kdokoliv, a to včetně příbuzných nemocných.

Nebezpečný „lidský faktor“

Při svém pobytu v ČR jsem se setkala s tím, že běžné interní oddělení jedné nejmenované malé nemocnice nebylo schopno poskytnout personálu dostatečné množství jednorázových ochranných pomůcek, takže na 24hodinovou péči o kolonizovaného pacienta bylo k dispozici pouze několik empírů, které, ačkoliv použité, visely na chodbě před pokojem. Viděli jsme, jak MRSA pozitivní pacient byl převážen k RTG vyšetření přes celý rozsáhlý nemocniční komplex bez jediného pokusu o zajištění podmínek izolace a ochrany.

Dále je nutné považovat vše, s čím pacient přijde do styku, za kontaminované. To se týká ložního prádla, které musí být ukládáno do zvláštních pytlů a dekontaminováno a práno podle příslušných antiseptických postupů. To samé platí o použitém nádobí, které by mělo nejprve projít dekontaminací a teprve poté běžným mytím.

Ani tyto zásady nebývají často dodržovány. Hygiena pacienta vyžaduje v případě MRSA velmi zodpovědný přístup. Jsou prováděny antiseptické koupele ve speciálních roztocích, a to alespoň 3krát denně, a je třeba provádět kontrolu účinnosti dekolonizace pomocí stěrů.

Personál musí kromě dodržování zásad bariérové ošetřovatelské péče klást důraz na mytí rukou. To se zdá být samozřejmostí, ale bohužel se tak neděje – jak lékaři, tak sestry na to zapomínají. Poslední, o čem se ještě zmíním, je úklid. Ten totiž sehrává krajně důležitou roli. Dekontaminace musí být provedena důkladně a hlavně odborně.

Úklidoví pracovníci musí být poučeni, jakým způsobem mají úklid provádět, a musí vědět, jaké používat dezinfekční prostředky a v jakých ředěních. Nejsou-li zásady ředění dezinfekčních prostředků dodržovány, nejen že veškerá snaha o eliminaci rezistentních stafylokoků vyjde na prázdno, ale – což je ještě horší – přispívá se tak k „šlechtění“ ještě odolnějších forem mikroorganizmů.

Nemohu souhlasit s rezignovanými postoji některých odborníků, že je zbytečné provádět kvůli MRSA nějaká opatření, protože jsou stejně neúčinná. Jejich neúčinnost je ale z velké části způsobena právě nedodržováním základních zásad a postupů boje s infekčními nemocemi. To pak vede nejen k rozmachu rezistentních forem mikrobů, ale také k prodražování ochranných opatření, a co je ještě horší, ke komplikování léčby a zvyšování úmrtnosti pacientů.


O autorovi: Mgr. Marie Pecková, M. B. A., (marie.peckova@centrum.cz) College of Medical Technology – Palo Alto, U. S. A. Autorka je vědecká pracovnice v oboru metodiky a řízení zdravotní péče College of Medical Technology v Palo Alto

MRSA – Problém medicínský i manažerský
Ohodnoťte tento článek!