Mykotická onemocnění vs. diabetes mellitus

U pacientů s dg. diabetes mellitus (DM) zaujímají mykotická onemocnění přední místo v incidenci kožních chorob. Nejčastěji se setkáváme s různými formami kandidóz a plísňovými nemocemi plosek – tineou pedis a onychomykózou.

Kandidová onemocnění se nejčastěji manifestují jako kandidová vulvovaginitida u žen, kandidová balanopostitida u mužů nebo jako kandidové intertrigo. Intertrigo kandidové etiologie bývá způsobeno rozetřením infekčních agens v okolí tělních otvorů, zatímco kandida masivně kolonizuje střevní trakt a stává se tak endogenním zdrojem onemocnění. Nejčastěji v oblasti třísel či kožních řas, intergluteálně pak nacházíme zarudlé plochy, které zpočátku výrazně svědí, postupně se pak vysévají vezikuly a pustuly se zkaleným obsahem. V bezprostředním okolí vznikají satelitní morfy a dermatóza se tak šíří do okolí. Ložisko se postupně stává macerovaným s množstvím ragád a erozí. Diagnóza se ve většině případů stanoví na základě klinického obrazu, v případě nejasností provádíme kultivace či louhový preparát. Léčbu zahajujeme dezinfekčními a očistnými koupelemi a dále cílenou aplikací antimykotik (např. clotrimazol, ekonazol…). U obézních pacientů je velmi vhodná redukce hmotnosti.
Plísňová onemocnění kůže nohou a onychomykóza diabetiků zasluhují právem zvýšenou pozornost, neboť mohou být cestou vzniku vážných zdravotních komplikací.
Tinea pedis vykazuje tři základní klinické typy:
interdigitální – meziprstní s olupováním a macerací v meziprstí,
hyperkeratoticko-skvamózní – s hyperkeratózou a šupinatěním plosek,
vezikulózní – puchýřnatou.
Všechny formy onemocnění mají tendenci k progresi, nejsou-li adekvátně léčeny.
Diagnostika se provádí opět nejčastěji na základě klinického obrazu, v případě nejasností je indikována kultivace, louhový preparát, fluorescenční vyšetření, eventuálně vyšetření Woodovou lampou či histologie. Diabetická senzorická neuropatie často vede k přehlédnutí drobných ragád a defektů, které se tak snadno stávají vstupní branou pro bakteriální onemocnění, zejména erysipel. Další vážnou komplikací mohou být flegmonózní záněty prstů, paronychia, ale také osteomyelitida. Lokální léčbu zahajujeme antimykotiky vždy 2krát denně po dobu 2–4 týdnů. Mezi nejosvědčenější preparáty řadíme externa s clotrimazolem, oxiconazolem, miconazolem, naftifinem, terbinafinem či ciclopiroxolaminem.
Ačkoli onychomykóza postihuje až 50 % nemocných ve věku nad 70 let, diabetes je jedním z predisponujících faktorů vzniku tohoto onemocnění. Mykózu nehtu (onychomykózu) definujeme jako infekční onemocnění nehtu, které je vyvoláno vláknitými houbami nebo kvasinkami. Etiopatogeneze je v dnešní době multifaktoriální, možná je však také genetická predispozice.
Rozlišujeme tyto typy mykotického postižení nehtu:
proximální subunguální onychomykóza,
superficiální bílá onychomykóza,
distální a laterální subunguální onychomykóza,
totální dystrofická onychomykóza.
Proximální subunguální onychomykóza je ve zdravé populaci vzácná, nacházíme ji spíše u nemocných s imunodeficity. Nejčastějším typem nehtové plísně, se kterým se setkáváme v ambulancích, je distální a laterální subunguální onychomykóza. Její výskyt je velmi častý a typickým vyvolavatelem je Trichophyton rubrum. Nehtová ploténka je ztluštělá, zbarvená mléčně, žlutě či šedohnědě, drolí se, nehet je často deformovaný. Téměř vždy bývá spojena s plísní meziprstí či plosek. Není-li tato fáze nemoci adekvátně léčena, může progredovat do podoby totální dystrofické onychomykózy, kdy postupně dochází k destrukci celé nehtové ploténky. V této fázi bývá velmi často narušena také zárodečná tkáň nehtu, matrix se jizví a ve většině případů již nelze dosáhnout úplného vyléčení.
Diagnostika onychomykózy se zakládá na typickém klinickém obraze, mikroskopickém vyšetření a kultivaci na Sabouradově agaru, která se hodnotí po 4 týdnech. Ve sporných případech je možné provést také histologické vyšetření, experimentálně též polymerázovou řetězovou reakci (PCR) ke zjištění DNA plísně. Negativní výsledek kultivace zcela nevylučuje onychomykózu, a tak je mnohdy třeba vyšetření provádět opakovaně.
Není-li onychomykóza adekvátně léčena, stává se rezervoárem infekce, plíseň se často šíří na okolní kůži a nemocného omezuje ve sportovních aktivitách. Jelikož oděrky v okolí onychomykotického nehtu mohou být vstupní branou infekce, je jednou z nejvážnějších komplikací onychomykózy erysipel neboli „růže“. Nemoc začíná třesavkou, vysokými horečkami, otokem, proteplením a zarudnutím kůže a je nutné ji léčit celkovými antibiotiky, nezřídka za hospitalizace. Komplikací těchto infektů může být lymfangoitida, rozvoj flegmony či mykotická sepse. Lokální komplikací plísňových onemocnění je bolest při chůzi a nesnadný výběr obuvi. Mírnější formy onychomykózy je možno léčit lokálními antimykotickými přípravky s amorolfinem, terbinafinem, bifonazolem či např. naftifinem. Zajímavou a účinnou variantou je také lokální aplikace filtrátu z žitného fermentu. Filtrát žitného fermentu se chová jako nosič a dokáže pronikat do nehtu. Jakmile je aplikován na povrch a pronikne dovnitř nehtu, působí jako základ pro tvorbu fyzikálního filmu společně s ostatními složkami. Tento film nehet stabilizuje a působí jako fyzická bariéra pro plísně tím, že je odděluje od vnějšího prostředí, které je nezbytné pro jejich život a růst. Výsledkem je, že plíseň ztrácí podmínky pro další růst a existenci vůbec a hyne. V případě, že je lokální léčba nedostačující, nasazuje dermatolog léčbu celkovou, nejčastěji v podobě tablet terbinafinu nebo itrakonazolu. Tyto přípravky však již mají také velké množství vedlejších účinků, a proto je třeba zejména u polymorbidních pacientů vždy zvážit rizika a přínos pro pacienta. Celková léčba je doporučována tam, kde plíseň zasahuje více než 4 nehtové ploténky nebo více než 50 % plochy nehtu palce. Zvláště v těchto případech je vhodná tzv. kombinovaná terapie, kdy lokální léčbu doplníme léčbou celkovou za současné pravidelné mechanické abraze ploténky pilníkem.

Závěr

Aby byla léčba onychomykózy úspěšná, je třeba dodržet preventivní opatření, jako je pravidelná péče o pokožku nohou, nošení ochranné obuvi v mokrém a vlhkém prostředí, dezinfekce obuvi před nasazením léčby a bezesporu také kvalitní, pravidelné pedikérské ošetření, které je zejména pro pacienty s diabetem nutností. Správná péče o kůži nemocných s diabetem, včasný záchyt a léčba mykotických onemocnění má u těchto nemocných zásadní význam pro prevenci vzniku syndromu diabetické nohy, který ve svých důsledcích může vést až k obávané amputaci.

SOUHRN

Mykotická onemocnění kůže a nehtů jsou velmi častým důvodem návštěvy ordinace dermatovenerologa. Zatímco se ve svých počátečních stadiích mohou zdát pouhým kosmetickým problémem, v rozvinuté fázi bývají provázeny řadou vážných zdravotních komplikací. Základem úspěšné léčby je tedy včasná diagnostika a adekvátní lokální či celková terapie. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s přidruženými interními chorobami, zejména diabetem. Klíčová slova: diabetes mellitus, kandidóza, tinea pedis, onychomykóza, diagnostika, terapie, komplikace

O autorovi| MUDr. Kateřina Macháčková MEDICA Macháček s. r. o, Uherské Hradiště (dr.karaskova@post.cz)

Distálně-laterální subunguální onychomykóza Proximální subunguální onychomykóza

1)
R
Ohodnoťte tento článek!