Náhlé krvácení do trávicí trubice

SOUHRN Pokud nemocný udává, že zvrací natrávenou krev (hemateméza) nebo krev odchází se stolicí (meléna), je určení diagnózy jednoduché, jde o náhlou příhodu břišní. Musíme lokalizovat zdroj krvácení pomocí endoskopického vyšetření. Lékař po stanovení dg. určí způsob léčby.

SOUHRN Pokud nemocný udává, že zvrací natrávenou krev (hemateméza) nebo krev odchází se stolicí (meléna), je určení diagnózy jednoduché, jde o náhlou příhodu břišní. Musíme lokalizovat zdroj krvácení pomocí endoskopického vyšetření. Lékař po stanovení dg. určí způsob léčby.

SUMMARY When a patient complaints of vomiting digested blood (hematemesis) or having bloody stools (for example melena) the diagnosis is easy – it is an acute abdomen. We have to localize the source of bleeding using endoscope. After the diagnosis the doctor will prescribe the treatment.

Náhlý kolaps nemocného může být způsoben velkou ztrátou krve při masivním krvácení, jako je například krvácení do zažívací trubice. Jedná se o náhlou příhodu břišní.

Rozlišujeme dva druhy vředů: žaludeční a duodenální.

Vředy duodenální krvácejí častěji než žaludeční. Vředy mohou perforovat dvojím způsobem. V medicíně hovoříme o perforaci a kryté perforaci, kdy dochází k proděravění ulcusu a místo perforace kryje omentum nebo jiné orgány. Na přední straně žaludku a duodena vředy někdy perforují do dutiny břišní a následkem je difuzní zánět pobřišnice.

Příčiny krvácení: Nejčastěji je to perforovaný gastro-duodenální vřed.

Na druhém místě je krvácení ze sliznice žaludku, které je způsobeno podáním některých léků, další místo zaujímá krvácení z jícnových varixů nebo z městků v horní části žaludku.

Zdrojem krvácení mohou být i nádory žaludku, tenkého a tlustého střeva. Při akutním krvácení do trávicí trubice jsou možné následující operační přístupy: laparotomie (otevření dutiny břišní), horní střední laparotomie (řez vedený od mečíku k pupku), dolní střední laparotomie (řez vedený od pupku k symfýze). Nejčastěji volíme horní střední laparotomii a klasickými operačními výkony jsou resekce a anastomózy.

Na žaludku můžeme provádět resekci typu Billroth I, Billroth II, totální gastrektomii, resekci kardie, pyloroplastiku, gastrostomii nebo gastroenteroanastomózu.

Druhy operací se řídí lokálním nálezem. U akutního krvácení provádíme opich krvácející cévy, Billroth I, Billroth II, celý žaludek odstraňujeme nejčastěji pro zhoubný nádor. Při klasické resekci pro diagnózu gastroduodenálního vředu odstraňujeme aborální dvě třetiny žaludku.

Při nádoru v aborální části odstraňujeme asi čtyři pětiny žaludku. Při resekci podle Billrotha I napojujeme zbylou část žaludku na duodenum, při resekci Billrotha II je spojen žaludek s první jejunální kličkou.

U rekonstrukce typu Billroth II se kvůli zvýšenému výskytu duodenogastrického refluxu nahrazuje rekonstrukcí Rouxovou kličkou. V břišní chirurgii se operuje téměř vždy v celkové anestezii a jen výjimečně je možno použít jiný druh anestezie.

Postup při operaci: Kožní řez vedeme od mečíku k pupku pomocí bříškatého skalpelu. Krvácení v podkoží stavíme průběžně elektrokoagulací a větší vény podvazujeme nebo opichujeme pomocí vstřebatelného materiálu Vicryl 2/0.

Fascii protínáme skalpelem nebo elektrickým nožem. Pobřišnici uchopíme dvěma chirurgickými pinzetami a prostor mezi nimi nařízneme skalpelem a peritoneum dostřihneme nůžkami nebo použijeme elektrokoagulaci.

Po otevření dutiny břišní vsuneme břišní rozvěrač a chirurg zreviduje orgány v břiše. Po ověření nálezu operatér uchopí žaludek do kleští a vtáhne jej do operační rány. Nejprve provede skeletizaci velkého zakřivení žaludku.

Od duodena orálním směrem protíná gastrokolické ligamentum: Cévy ošetřujeme opichem nebo podvazem vstřebatelným materiálem Vicryl o síle 2/0.

Následuje izolace duodena a skeletizace malého zakřivení. Těsně v oblasti malého zakřivení protneme a podvážeme levé gastrické cévy. Operatér protne duodenum pod pylorem a následuje resekce žaludku pomocí stapleru ve zvoleném rozsahu. Resekovanou část žaludku dáme mimo operační pole.

Resekční linii na žaludku přešíváme jednotlivými vstřebatelnými stehy Vicryl 3/0 SH. U pahýlu žaludku ponechává chirurg malý otvor pro anastomózu.

Při resekci typu Billroth I provádíme anastomózu mezi pahýlem žaludku a duodenem, kdy opět používáme vstřebatelný materiál Vicryl 3/0 SH. Při dalších způsobech rekonstrukce uzavře chirurg slepě proťaté duodenum pomocí stapleru nebo vstřebatelným Vicrylem o síle 3/0 SH ve dvou vrstvách.

Rekonstrukci Rouxovy kličky provedeme protětím jejuna asi 20–25 cm za duodenojejunálním přechodem. Orální konec proťaté kličky slepě uzavře a vtáhne ho otvorem v oblasti mesocolon transversum a stranou ke straně založí gastrojejunální anastomózu.

Asi ve vzdálenosti 40 cm od této první anastomózy submezokolicky rekonstruujeme pasáž jejunem založením jejunojejunální anastomózy. Tím vzniká „Y“ Rouxova klička s dlouhým ekludovaným ramenem napojeným na žaludek. Po založení anastomózy chirurg zreviduje dutinu břišní a zavírá po jednotlivých vrstvách.

Z hlediska zásad asepse je nutné po dokončení anastomózy odstranit použité roušky, sušení, nástroje a celý operační tým si vymění operační rukavice (před uzavřením dutiny břišní). Bývá dobrým zvykem i výplach dutiny fyziologickým roztokem.

V poslední fázi operace podává instrumentářka dosud nepoužívané nástroje. Kůže se uzavírá pomocí kožního stapleru a řez se přelepí sterilní náplastí. Po probuzení z narkózy je pacient transportován na oddělení pooperační péče.


Mgr. Dagmar Adámková Korbuthová, AKH – Linz, Rakousko (a.dagmar@email.cz)

Náhlé krvácení do trávicí trubice
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů