Náhlé příhody v onkologii

Náhlé příhody máme většinou spojeny s bouřlivým nástupem a často operačním zákrokem. V onkologii se může zdát toto označení přehnané, ale některé z těchto stavů jsou pro pacienty až život ohrožující, a to i pro ty, kteří mají šanci na úplné vyléčení.

Náhlé příhody v onkologii dělíme podle druhu vzniklých komplikací na infekční, metabolické, poruchy krevního srážení a reologické (průtokové).

Infekční komplikace

Rozdělení podle rizika vzniku infekce: a) postižení protilátkové imunity – lymfatická leukemie, myelom, lymfom, důsledek chemoterapie působením alkylačních látek, antimetabolitů, b) postižení regulace a koordinace imunity – Hodgkinův lymfom, akutní leukemie, malnutrice, c) neutropenie – nedostatek funkčních granulocytů při myeloidních malignitách, po intenzivní terapii, d) brány vstupu infekce – katétry, žilní vstupy, chirurgické zákroky, e) poškození orgánů – solidní nádory, toxicita

při chemo/radioterapii, f) vliv terapie – imunosuprese vzniklá na základě působení chemoterapie, kortikoidů.
1. Febrilní neutropenie: O febrilní neutropenii hovoříme u nemocných s nedostatkem neutrofilních granulocytů, kteří trpí horečkou. Neutrofily jsou základní obranou proti bakteriím a jejich absolutní počet se pohybuje v rozmezí 2,0-7,0 x 109/l. Riziko vzniku infekce je při hodnotách 0,5 x 109/l.
Příčinou vzniku je útlum kostní dřeně při probíhající chemo/radioterapii, útlum krvetvorby při leukemii, karcinomatóza kostní dřeně, autoimunní postižení, např. aplastická anemie. U neutropenie chybí obvyklé symptomy zánětu, typické infekce probíhají netypicky, žádnou infekci nelze podceňovat. Objevují se oportunní infekce a časté sepse, které přecházejí do septického šoku.
Léčbu je nutné zahájit neprodleně, nečekat na rozvoj příznaků. Terapie spočívá v dostatečné hydrataci, podávání podpůrné substituční léčby, aplikaci růstových faktorů a podávání širokospektrých antibiotik. Ošetřovatelská péče spočívá především v dodržování přísně aseptických zásad a izolačního režimu. Důležitá je také péče o dutinu ústní a pečlivá osobní hygiena. Rovněž je nezbytné dodržovat dietní opatření. Sestra také sleduje tělesnou teplotu pacienta, třesavku, kašel apod.
2. Sepse a septický šok: Sepse (SIRS – systemic inflammatory response syndrome) je systémová zánětová odpověď na infekci. Může, ale nemusí být spojená s bakteriemií. Je zde vysoká mortalita 20-30 %, u těžké sepse a septického šoku 40-60 %.
Pacient trpí febriliemi nebo hypotermií, má třesavku, potí se, objevuje se tachypnoe, tachykardie, nauzea a zvracení. Laboratorní nález: leukocytóza, leukopenie, trombocytopenie, hyperglykemie, v těžších stavech hypoglykemie, známky rozvoje DIC (diseminovaná intravaskulární koagulopatie) a hepatálního selhávání. Při těžké sepsi a septickém šoku dochází k hypotenzi, hypoperfuzi orgánů s následnou dysfunkcí. Oligurie pod 500 ml/den. Objevuje se alterace mentálního stavu, hypoxie, acidózy, koagulační poruchy, DIC.
Léčba spočívá v hydrataci, podpoře oběhu a srdeční činnosti, aplikaci kortikoidů, prevenci vzniku DIC a trombotických komplikací. Důležitá je také podpora respiračních funkcí oxygenoterapií, prevence renálního selhávání a antimikrobiální terapie.

Metabolické komplikace

1. Hyperkalcemie: Kostní hmota je tvořena osteoblasty a je odbourávána osteoklasty. Pokud je poměr 1 osteoklast k 50 osteoblastům, hovoříme o rovnováze v organismu. Hyperkalcemie je způsobena zvýšeným odbouráváním kostní hmoty na základě aktivace a zmnožení osteoklastů, které je zapříčiněno nádorem. Dochází k výskytu lokálních, patologických fraktur, k difuzní osteolýze. Tato porucha se vyskytuje nejčastěji u mnohočetného myelomu, karcinomu prsu, bronchogenního karcinomu. Kromě zvýšené hladiny kalcia v krvi patří k dalším projevům hyperurikemie, hyponatremie při společném vylučování Na a Ca, rozvoj renálního selhávání s uremií. Mezi projevy hyperkalcemie patří zvracení, bolesti břicha, poruchy střevní pasáže, někdy rozvoj akutní pankreatitidy, dále alterace vědomí, bradypsychismus, dezorientovanost, psychomotorický neklid a apatie.
V rámci ošetřovatelské péče je potřeba pacienta polohovat, pravidelně hodnotit stav vědomí, dbát na prevenci patologických fraktur, monitorovat oběh a diurézu, dodržovat dietní opatření při výskytu poruchy střevní pasáže.
Léčba spočívá v dostatečné hydrataci, podávání kalcitoninu, bisfosfonátů, často je nutná hemodialýza. 2. Hyponatremie a SIA DH: Hyponatremie se projevuje jako edematózní stav s tvorbou periferních otoků, vznikem ascitu. Dochází ke zvýšení celotělové zásoby vody a sodíku s expanzí extracelulární tekutiny. Etiologie je kombinovaná – jaterní postižení s metastázami, maligní ascites, nádorová žilní obstrukce, plicní postižení, tumory.
SIADH je syndrom z nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (syndrome of inappropriate ADH secretion). Příčinou je ektopická sekrece některými nádory (karcinoid, Ewingův sarkom, lymfom či u intrakraniálního onemocnění) nebo může být indukován některými léky, jako např. barbituráty, karbamazepinem. Mezi projevy patří bolesti hlavy, nauzea, zvracení, poruchy střevní pasáže, apatie, křeče, poruchy vědomí až edém mozku s následnou smrtí. Základem léčby je omezení přísunu čisté vody na 500 ml/den, podávání diuretik a roztoků NaCl, antiedematózní terapie. 3. Tumor lysis syndrom: V případě syndromu rozpadu tumoru (TLS) dochází k masivnímu uvolnění nitrobuněčných produktů do cirkulace, což má za následek metabolické abnormality, hyperfosfatemii, hyperkalcemii, hyperkalemii a hyperurikemii. Uvolněním fosfátu z buněk dochází k vytvoření kalciumfosfátu, který může precipitovat v ledvinách, což vede k jejich poškození. Rozvíjí se hyperkalemie s tendencí k hyperurikemii a následné nefropatii. TLS se projevuje celkovou slabostí, nechutenstvím, nauzeou, zvracením, svalovou slabostí, duševními změnami, křečemi, arytmií, olig-urií, otoky. Laboratorně dochází k retenci dusíkatých látek až k renálnímu selhání. Je vysoká hladina LDH, přechod do acidózy.
Léčba spočívá v intenzivní hydrataci, podávání kortikoidů před chemoterapií a podávání bikarbonátů.

Poruchy krevního srážení

1. DIC : DIC je patologický stav způsobený aktivací hemostatického systému se zvýšením tvorby trombinu. Dochází k aktivaci koagulace rozšířené do oběhu, kdy selže regulační systém. Vyvolávající příčina není lokalizovaná, případně trvá příliš dlouho anebo je příliš silná. Mezi příčiny DIC patří velké množství tkáňového faktoru v oběhu, porucha mikrocirkulace s poškozením tkání, přítomnost endotoxinů v krvi, velké množství fosfolipidů v oběhu, kontakt významného objemu krve se smáčivým povrchem, aktivátory koagulace v oběhu. Jako konkrétní příčiny můžeme označit malignity (akutní leukemie, karcinomy prostaty, kolorektální karcinom), infekce (sepse, endotoxin), komplikace gravidity (embolie plodové vody), chirurgické výkony (poranění, popáleniny…), ostatní (hemolýza při převodu nekompatibilní krve, akutní jaterní nekróza, transplantace orgánů, působení hadích jedů…).
Základem ošetřování je péče o žilní vstupy, sledování pacienta se zaměřením na příznaky progrese stavu, kvalitně prováděné laboratorní odběry, nedráždivá strava (riziko stresového vředu), objednávání krevních derivátů a transfuzních přípravků, opatrnost při aplikaci i. m. a s. c. injekcí.
2. Trombocytopenie: Jedná se o postižení kostní dřeně při leukemii, aplastické anemii, myelodysplastickém syndromu. Příčina může být iatrogenní (jako následek chemoterapie, radioterapie) nebo autoprotilátková (u chronické lymfatické leukemie, autoimunních chorob). Mezi komplikace, které trombocytopenii provázejí, patří rozvoj krvácivé slizniční nebo kožní diatézy a riziko krvácení do CNS. Léčba je substituční. Důležité je, aby sestra pacienta edukovala o riziku krvácení již při drobném poranění.
Mezi další poruchy krevního srážení patří trombofilní stav, trombóza, akutní krvácení („nahlodání“ cévy nádorem), závažná hemolýza (hematologické malignity).

Reologické (průtokové) poruchy

Příčinou reologických poruch je hyperviskozita krve, kdy jsou kladeny vyšší nároky na srdce a krevní oběh. Dochází ke ztíženému průtoku krve, což má za následek například ischemii sítnice, zhoršení renálních funkcí či zhoršení psychiky. Nejčastější komplikací je infarkt myokardu a centrální mozková příhoda.
Reologické poruchy jsou provázeny poruchami zraku, závratěmi, bolestmi hlavy, nechutenstvím, bolestí dolních končetin, palpitací, zhoršením psychických funkcí, dezorientovaností, psychomotorickým neklidem. Objektivně zjišťujeme dezorientovanost, námahovou dušnost, tachykardii, hypertenzi. Laboratorní vyšetření prokáže vzestup urey a kreatininu jako projev renálního selhání, bílkovinu a krev v moči, vzestup jaterních testů. 1. Korpuskulární hyperviskózní syndrom: Syndrom je způsoben snížením tekutosti krve, která je příliš viskózní, není dostatečná mikrocirkulace. V krvi je nadbytek erytrocytů a leukocytů. Terapie spočívá v hydrataci, léčbě základního onemocnění a leukaferéze. V rámci ošetřovatelské péče pacienta sledujeme, monitorujeme a měříme diurézu, hodnotíme psychické funkce, dbáme na dostatečný přísun tekutin, které aktivně nabízíme, a také měříme centrální žilní tlak. 2. Nekorpuskulární hyperviskózní syndrom:

Jedná se o nadbytek buněčných elementů nebo bílkovin (imunoglobulinů – protilátek v krvi). Typické je, že dochází k rozvoji těžké hyperglykemie. Léčíme základní onemocnění, dbáme na dostatečnou hydrataci a v rámci terapie se využívá i plazmaferéza. Mezi ošetřovatelské zásady patří péče o žilní vstupy, aseptický přístup a prevence dekubitů (vysoké riziko jejich vzniku).

Další komplikace u onkologických pacientů

1. Syndrom horní duté žíly: Tento syndrom se vyskytuje u mediastinálních a plicních tumorů, kdy vzniká uzlinový syndrom. Dochází k prorůstání nádoru nebo paketu uzlin do horní duté žíly. Příznaky jsou dušnost, zvýrazněná žilní kresba horní části těla, prosáknutí obličeje, hlavy, krku a horních končetin, cyanóza, bolesti hlavy. Objevuje se také Hornerova triáda – ptóza víčka, mióza zornice a enoftalmus. K léčbě se užívá systémová chemoterapie, radioterapie, paliativní zavedení stentu. 2. Nitrolební hypertenze: Život ohrožující syndrom nitrolební hypertenze se vyskytuje u primárních nádorů CNS nebo při infiltraci CNS metastázami. Mezi příznaky, kterými je provázen, patří cefalea, nauzea, poruchy zraku, celkový útlum pacienta, poruchy psychiky a vědomí, křeče, poruchy hybnosti, změny na očním pozadí. Léčba je antiedematózní, podávají se kortikoidy, chemoterapie přestupující hematoencefalitickou bariéru, radioterapie a chirurgické řešení.

Souhrn Článek je zaměřen na základní rozdělení komplikací, které mohou provázet pacienta s onkologickou diagnózou, především při probíhající léčbě. Klíčová slova: náhlé příhody v onkologii, infekční komplikace, metabolické poruchy, poruchy krevního srážení, reologické poruchy

O autorovi| Kamila Šimerdová, oddělení klinické onkologie, Oblastní nemocnice Náchod (simerdova.kamila@nemocnicenachod.cz) Literatura k dispozici u autorky.

Ohodnoťte tento článek!