Naše zkušenosti s intoxikovanými pacienty na urgentním příjmu

Urgentní příjem (UP) ve FN Brno, jehož provoz byl zahájen 1. dubna 1999, je součástí ARO. Jde o péči ambulantního charakteru, která umožňuje rychlé komplexní ošetření pacienta v kritickém stavu.

Kromě závažných zdravotních stavů způsobených zhoršením základního onemocnění nebo jako důsledek havárií a úrazů se velmi často setkáváme s intoxikacemi, které tvoří asi 40 % ošetřených případů. Typy intoxikací: léky, drogy, alkohol, průmyslové intoxikace, kombinované intoxikace a suicidiální intoxikace (procentuální poměr intoxikací přijímaných na naše pracoviště jsou uvedeny v obr. 3). Většina z nich je úmyslná a možná zbytečná. Pacienti. Početnou skupinou jsou psychiatričtí pacienti, kteří v rámci své léčby, ve fázi deprese, v nadměrném množství požijí tricyklická antidepresiva a benzodiazepiny. Časté jsou i otravy alkoholem, zejména u chronických alkoholiků, v kombinaci s léky. A stále častěji se bohužel setkáváme s velmi těžkými intoxikacemi u mladistvých, kdy jde o první zkušenost s návykovou látkou. Obdobně jsou na naše pracoviště přiváženi mladí lidé po užití drogy; často jsou to účastníci různých technoparty (viz obr. 4) a není výjimkou, že bývají přivezeni 2 i 3 adolescenti s těžkou intoxikací „taneční drogou“ Extází v kombinaci s alkoholem. Problematické jsou intoxikace nečistou drogou, kdy je těžké zjistit opravdovou příčinu stavu a nezbývá než symptomatická léčba na lůžkové části ARO. (Pro zajímavost: v roce 2001 počet intoxikací téměř dvojnásobně vzrostl vzhledem k tomu, že se urodilo hodně hub. Objevily se i v okrajových částech sídlišť, a lysohlávka (obr. 2) se tak stala lehce dostupnou i pro veřejnost, která nemá k užívání drog přímé sklony.) Diagnostika intoxikací byla z počátku naší praxe poněkud obtížná. Spočívala v odběru moči, krve, vzorku zvratků a jejich odesláním do laboratoře. Zde docházelo ke značné časové prodlevě, během níž u pacienta nebylo možné terapeuticky zasáhnout. V rámci snahy o zjištění správné diagnózy, která by v případě včasného zjištění intoxikace nebyla nutná, byla často ordinována další vyšetření. Diagnostické testy (bed-side screening) umožňují přímo na UP zjistit přítomnost testovaných látek, a to ve velmi krátké době. V současné době používáme testy OnTrak TesTcard 9 (viz obr. 5), které nám umožňují vyšetření 9 látek najednou, a to amphetaminu, barbiturátů, benzodiazepinů, kokainu, metamphetaminu – pervitinu, morphinu, phencyklidinu – PCP – andělského prachu, TCA – tricyklických antidepresiv, THC – tetrahydrocanabinolu – marihuany. Bedside screening používáme výhradně u pacientů, u nichž máme podezření na užití omamné látky či drogy a u všech pacientů v bezvědomí s nejasnou etiologií.

Kazuistika 1. Intoxikace benzodiazepiny a alkoholem

18. 4. 2001 ve 12.30, pacientka, 62 let, jejíž náplní práce byl úklid v bytech, přišla do zaměstnání a podle svých kolegů nejevila žádné známky poruchy zdraví ani psychických problémů. V 16 hod. byla nalezena v bytě, kde uklízela, v hlubokém bezvědomí. Přivolaný lékař RZP nenašel na pacientce známky traumatu, pouze nevysvětlitelné hluboké kóma. V bytě nebyly nalezeny žádné prázdné obaly od léků ani alkohol. TK 90/60, zornice byly izokorické, spíše miotické, fotoreakce přítomna. Pro hypoventilaci lékař RZP přistoupil k intubaci, které se pacientka nijak nebránila. Mírnou hypotenzi lékař korigoval malou dávkou dopaminu. Při příjmu pacientka v hlubokém kómatu, na silné algické podněty reagovala náznakem úhybného manévru. Byla napojena na ÚPV. Zornice měla stále izokorické, nebyl patrný ani nystagmus. Přesto vzhledem k věku pacientky provedeno CT vyšetření mozku, které bylo negativní. Přestože lékař RZP uvedl, že v okolí pacientky nenašel žádné obaly od léků, provedli jsme pomocí našich testů toxikologický screening z moči a zjistili pozitivní hladinu benzodiazepinů. Při gastrické laváži, ke které jsme okamžitě přistoupili, byl navíc z vypláchnutého obsahu cítit alkohol. Poté byla pacientka pro přetrvávající hluboké kóma přeložena k resuscitační péči. Během 24hodinového pobytu na ARO se pozvolna probudila a byla bez komplikací extubována. Teprve po přijetí na ARO a po telefonickém rozhovoru s manželem pacientky vyšlo najevo, že měla v poslední době problémy paranoidního charakteru – slyšela hlasy a měla pocit, že je pronásledována. Šlo tedy jednoznačně o suicidiální pokus z psychické poruchy.

Kazuistika 2: Intoxikace tetrahydrocanabinolem

23. 4. 2000 ve 4.30 byla na operační středisko RZP hlášena nevolnost u muže, 38 let. Při příjezdu RZP muž v doprovodu přítele čekal před barem. Byl při vědomí, v anamnéze udával opakovaně IM, proto byl sledován, provedená koronarografie byla s fyziologickým nálezem. Nyní volal záchrannou službu opět pro stenokardie, udával stejné bolesti na hrudi jako při předchozích IM. Byl vyšetřen lékařem – TK 120/80, HR 70/min., sinusový rytmus, SpO2 100%. Pacientovi byl podán Isosorbid dinitras 2 tbl. sublingválně a Tramadol 100 mg i. v. Téměř okamžitě po podání Tramadolu se pacient zhroutil k zemi, měl křeče po celém těle. Bylo zahájeno prodýchávání samorozpínacím vakem, provedena intubace a po napojení na monitor zjištěna fibrilace komor. Po provedení defibrilace 300 J byl obnoven sinusový rytmus. Nadále ovšem pokračovaly generalizované křeče až do opistotonu, zornice mydriatické, bez fotoreakce. Během transportu byla obnovena spontánní ventilace, pro pokračování křečí podal lékař RZP diazepam 10 mg i. v. Pacient byl převezen na naše pracoviště. Na UP byl v kómatu a nereagoval na algické podněty. Zornice byly mydriatické bez fotoreakce, během vyšetřování se postupně stáhly do miózy. Srdeční akce byla pravidelná, sinusový rytmus, TK 110/70, tachykardie 140/min. Ventilace spontánní přes OTI – hyperventilace 40 dechů/ min. Přetrvávala pohotovost k tonicko-klonickým křečím končetin bez lateralizace. Po opětovném podání diazepamu došlo k ústupu křečí, poklesu dechové a tepové frekvence. EKG bylo bez známek akutní koronární léze, specifické enzymy v normě. CT mozku bez patologického nálezu, laboratorní vyšetření krve rovněž v normě. Během vyšetření došlo opět ke křečím, pacient zvracel kolem NGS. Proto lékař podal Thiopental, zavedl barbiturátové kóma, zahájil ÚPV a antiedematózní terapii. Z moči pacienta, poslané na toxikologické vyšetření vychází silně pozitivní THC. Pacient byl přeložen k další terapii na lůžkovou část ARO. Po 24 hodinách jsme zrušili barbiturátové kóma a převedli pacienta přes podpůrnou na spontánní ventilaci a bez komplikací extubovali. Pacient byl již plně při vědomí bez neurologického deficitu. Při rozhovoru přiznal, že v inkriminovaný večer vykouřil asi 50 marihuanových cigaret (viz obr. 6 a 7), což ovšem před lékařem RZP zatajil. Vzhledem k již proběhlému akutnímu IM a zatajení anamnestických údajů byl tento klinický stav mylně vyhodnocen jako recidiva AIM.

Ohodnoťte tento článek!