Návaznost přednemocniční a včasné nemocniční péče v léčbě AIM

Současné lékařské poznatky nám umožňují diagnostikovat a léčit choroby, které před několika desítkami let byly nevyléčitelné nebo obtížně léčitelné a invalidizovaly člověka na zbytek života.

Při léčbě AIM hraje důležitou roli čas, nezřídka je to boj o minuty a snaha předběhnout a zastavit patologický proces probíhající v buňkách srdeční svaloviny. Znalostí patofyziologie vzniku infarktu myokardu (IM) si můžeme odvodit posloupnost nejdůležitějších kroků v jeho včasné léčbě.

Patofyziologie

Z 95 % se na vzniku IM podílí trombus nasedající na poškozený arterosklerotický plát a uzavírající tak průtok krve věnčitou tepnou. Spazmus, záněty a embolizace do věnčitých tepen jsou velmi ojedinělé a řadí se do zbývajících 5 procent. Buňky myokardu dokáží tolerovat vzniklou hypoxii 20 minut. Trvá-li ischémie delší dobu, svalové buňky se postupně přetvářejí na vazivo a propadají tak nekróze. Ischemický proces postupuje od endokardiálních k epikardiálním strukturám svaloviny. V této době dochází k objevení klinických příznaků, k vzestupu laboratorních parametrů a prvním EKG změnám. Dokončení vzniku nekrózy odhadujeme na 4 – 6 hodin po uzávěru tepny. Úspěšná a adekvátní léčba by měla být zahájena právě v tomto období.

Klinický obraz

Klinický obraz u AIM je závislý na umístění nekrotického ložiska a na senzibilitě každého nemocného. Klinické příznaky nejčastěji zahrnují:

* Stenokardický syndrom: klidové bolesti bohatého charakteru a rozličné propagace, trvající déle než 20 minut a popřípadě nereagující na opakované dávky nitroglycerinu (NTG). Charakter: tlaková, drtivá, pálivá, svíravá, řezavá bolest za sternem. Propagace: do krku, dolní čelisti, tváří, ramen, levé paže, zad, epigastria. Propagace bolestí do epigastria, které doprovází nauzea, emese, singultus, říhání, závratě, mohou být zaměňovány s náhlou příhodou břišní (NPB).

* Plicní edém: záchvat klidové dušnosti často z plného zdraví, při němž je pacient schvácený, opocený, bledý, tachypnoický, tachykardický, může uvádět atypické bolesti na hrudi. Všechny tyto syndromy doprovázejí vegetativní projevy (pocení, nauzea, emese, schvácenost, strach ze smrti aj.). V případě prvního záchvatu klidové anginy pectoris (AP), která trvá déle než 20 minut, je vhodné zavolat RZS nebo, což je ta méně účinnější volba, co nejrychleji vyhledat lékaře. Pokud jde o kardiaka, u kterého se objeví klidové stenokardie trvající déle než 20 minut a nereagující na 3 dávky NTG v časovém intervalu 5 minut, je nezbytné volat RZS.

Přednemocniční fáze

Pro kvalitní přednemocniční péči je nezbytná spolupráce klienta, popřípadě jeho rodiny a RZS. Nedocenitelnou výhodou je správná edukace veřejnosti. Často se setkáváme s časovou prodlevou způsobenou vyčkáváním pacientů, bagatelizováním nebo zaměňováním klinických příznaků. Ze statistických údajů vyplývá, že nemocní vyhledávají pomoc až za 3 – 5 hodin od vzniku bolestí. Ideální prehospitalizační fáze by měla být zorganizována tak, aby časový interval „začátek bolestí“ – „příjezd do nemocnice“ nepřesáhl 150 minut. Nejlepší výsledky a prognózu mají nemocní, kterým je infarktová céva zprůchodněna do tzv. zlaté hodiny.

Po příjezdu RZS je naším úkolem:

* Uklidnit pacienta, uložit jej do úlevové polohy, nejčastěji polosedu. * Zaznamenat EKG křivku. (Při nálezu elevace úseku ST a trvají-li subjektivní obtíže nemocného do 12 hodin, připravujeme ho k co nejrychlejší perkutánní koronární intervenci a transportujeme ho přímo na katetrizační sál.) * Po celou dobu přednemocniční fáze monitorovat vitální funkce: srdeční akce, P, D, TK. * Dalším krokem je zajištění i. v. přístupu. * Tišení bolesti (opioidy, nitráty, sedativa). * Oxygenoterapie, 5 – 10 l/min. * Léčba případných arytmií, srdečního selhání, srdeční zástavy. Polovina všech úmrtí v přednemocniční fázi je zapříčiněna maligními arytmiemi. * Zahájení antiagregační léčby (ACP 300 – 500 mg p. o., Aspegik 0,5 g i. v.). Antikoagulační léčbu zahajujeme při telefonickém potvrzení možnosti PCI v dávce 70 – 150 j/kg hmotnosti. * Rychlý transport na koronární jednotku specializovaného pracoviště, kde je možné provést perkutánní koronární intervenci.

Nemocniční fáze

Nemocniční fáze zahrnuje péči o pacienta na interní příjmové ambulanci nebo na koronární jednotce. V případě, že se nemocný pro své obtíže dopraví do nemocnice sám, je nejprve ošetřen na interní příjmové ambulanci. U pacienta uvádějícího thorakalgie je potřeba co nejrychleji zahájit diagnostiku. Hlavními diagnostickými metodami jsou: odebrání přesných anamnestických údajů a natočení 12svodového EKG. Podle nálezu a získaných informací je pacient přímo transportován na katetrizační sál, nebo (podle aktuálního zdravotního stavu) jsou mu změřeny vitální funkce, zajištěn i. v. vstup, provedeny odběry a poté je co nejdříve transportován na koronární jednotku. Pokud je pacient dopraven přímo na koronární jednotku, je uložen na nemocniční lůžko – přijímací pokoj. Je informován, kde se nachází, a o všech úkonech, které budeme vykonávat.

Poté je napojen na monitorování srdeční akce, je mu podán kyslík, dále změříme vitální funkce a natočíme 12svodové EKG – podle nálezu a ordinace lékaře. Pacienta urychleně připravíme k perkutánní koronární intervenci. Zajistíme periferní žilní linku, odebereme krevní vzorky, vyholíme třísla. Podle ordinace lékaře podáme aktuální medikaci a transportujeme pacienta na katetrizační sál nebo na pokoj koronární jednotky. Po ošetření pacienta na katetrizačním sále si pacienta a jeho zdravotnickou dokumentaci převezme sestra z JIP. Nemocného převezeme na KJ, umístíme jej na pokoj, vhodně upravíme polohu na lůžku.

Péče o pacienta po výkonu

Monitorujeme vitální funkce (P, D, TK, EKG), první hodinu každých 15 minut, druhou hodinu každých 30 minut a dále podle aktuálního stavu. Podáváme kyslík. Natočíme 12svodové EKG. Připravíme signalizační zařízení na dosah pacienta. Na noční stolek připravíme tekutiny a současně pacienta edukujeme o potřebě zvýšeného příjmu tekutin. Pacient po perkutánní koronární intervenci se vrací se sheathem ponechaným v místě vpichu, fixovaným stehem a sterilně překrytým krytím.

Pacienta je nutné informovat o dodržování klidové polohy dolní končetiny, musí udržovat polohu na zádech, netočit se na boky, nesedat si. Pravidelně kontrolujeme polohu, prokrvenost a barvu končetiny, stav místa vpichu, hlavně pro případné krvácení a tvorbu hematomu. Důležité jsou i subjektivní pocity pacienta.

Podle ordinace lékaře podáváme antikoagulační medikaci (nízkomolekulární heparin), nebo antiagregační mediakci (REO-PRO, Integrillin). Vše ve vypočítaných dávkách a po stanovenou dobu. Po kontrolním APTT, jehož hodnoty jsou pod 30 s, lékař za asistence sestry extrahuje sheath, místo vpichu manuálně komprimuje 15 – 20 minut a poté se nasadí Femostop pod tlakem shodným s hodnotou diastolického tlaku pacienta. Po dvou hodinách se nasazují kompresní kalhotky na dobu 20 – 24 hodin podle stavu pacienta.

Po celou dobu komprese třísla sledujeme celkový stav pacienta, končetinu, místo vpichu a vitální funkce. Pacient je další 2 – 3 dny monitorován, postupně ve spolupráci s fyzioterapeutem rehabilituje. V den sejmutí komprese rehabilituje na lůžku a blízkém okolí, třetí den v pokoji a 4. – 5. den na oddělení.

Po zvládnutí zátěžového testu a nekomplikovaného průběhu hospitalizace je 5. – 7. den propuštěn do ambulantní péče. Během následujícího měsíce se zapojuje do běžných denních aktivit. Od 2. týdne již zahajuje rehabilitaci vycházkami do okolí. Plné fyzické zátěže pacient dosahuje do 2 měsíců po příhodě. V této době je možné léčení doplnit lázeňskou léčbou. Návrat do zaměstnání je mezi 2. – 3. měsícem po AIM.

Kazuistika

Začátkem května loňského roku jsme na našem oddělení hospitalizovali 54letého muže se spodním infarktem. Z anamnestických údajů vyplynulo, že šlo o první projev anginy pectoris.

Pacient nebyl dosud po kardiální stránce léčen, 8 let pracoval jako horník, stále byl kuřákem dýmky a léčil se s chronickými vertebrogenními potížemi. V poslední době prodělal neurologické vyšetření pro bolesti hlavy, trnutí prstů horních končetin, zdvojené vidění při pohledu do dálky, bez návaznosti na fyzickou zátěž.

V den přijetí dopoledne v klidu se objevilo intenzívní pocení, slabost, nauzea, bolesti na hrudi s propagací do prstů LHK. Do 30 minut obtíže samovolně ustoupily a za dalších 30 minut se stejné obtíže vyskytly znovu. Pacient se odebral ke svému praktickému lékaři, kde byly podány nitráty, změřeny vitální funkce, na 12svodovém EKG byl zachycen vývoj negativní vlny T. Pacient byl odeslán na interní příjmovou ambulanci MNO (11.05 hod), zde byly odebrány anamnestické údaje, natočeno EKG, změřeny vitální funkce a během 10 minut byl transportován na katetrizační sál II. interního oddělení. Na sále byl uložen na operační stůl, byla mu zajištěna periferní žilní linka, provedena medikamentózní i tělesná příprava. V 11.23 bylo započato se selektivní koronarografií (SKG). Uzávěr dominantní arteria coronaria dextra (ACD) byl dilatován balónkem (11.36). V místě dilatace se po dobu 4 – 5 minut objevil spazmus na plátu, který byl ošetřen implantací stentu. Angiografický výsledek nyní optimální. V průběhu výkonu byla na monitoru přechodně zachycena AV blokáda II. stupně a třívteřinová asystolie s poklesem TK na hodnotu 60 torrů systoly. Pacient při vědomí, aplikována medikace a po zlepšení průtoku tepnou nastolen sinusový rytmus s ojedinělým paroxyzmem idioventrikulárního rytmu. Pacient byl převezen na koronární jednotku.

1. den hospitalizace – U příjmu byla hypotenze, v pravém třísle ponechán sheath, který byl fixován stehem a sterilně překryt. Na periferní žilní linku nasazena vazopresorická podpora dopaminem na diuretické dávce. Kontinuálně podáván heparin v infúzi na 800 j/h. Doplnění tekutin: čistý fyziologický roztok. Do hodiny došlo ke stabilizaci stavu, pacient byl normotenzní, na monitoru sinusový rytmus, neudával subjektivní potíže. Byl informován o klidovém a pitném režimu, zvýšený příjem tekutin dobře toleroval. Močil bez dysurických potíží do močové láhve. Změna polohy a manipulace na lůžku (byl podkládán klínem) s dopomocí. Podle kontrolního APTT byl ve 21 hodin extrahován sheath, po 20minutové manuální kompresi byl nasazen Femostop, po dvou hodinách byl vyměněn za kompresní kalhotky. Po celou dobu komprese tříslo klidné, bez hematomu, končetina prokrvená, citlivost zachována.

2. den hospitalizace – Pacient se cítil dobře, neuváděl subjektivní potíže, stenokardie, dušnost, oběhově stabilizován, normotenzní. Byla prováděna osobní hygiena s dopomocí na lůžku, bylo dopomáháno při manipualci na lůžku, pacient si polohu měnil sám s ohledem na PDK. K jídlu byla upravována poloha na lůžku, chuť k jídlu měl dobrou. Po 22 hodinách byla zrušena komprese třísla, v místě vpichu byl drobný hematom bez rezistence, končetina byla prokrvená, citlivost dobrá. Pacient v noci spal.

3. až 5. den hospitalizace – Od třetího dne byl pacientovi zvolněn pohybový režim. Rehabilitoval podle stanoveného programu fyzioterapeuta v rámci oddělení, samostatně si došel na WC, toalety prováděl u umyvadla nebo ve sprše. Zvládl i větší fyzickou zátěž. Chuť k jídlu měl dobrou, bilance tekutin byla přiměřená. V noci spal klidně. 6. den hospitalizace – Pacient byl bez potíží, celkový stav uspokojivý. Do dohodě s lékařem byl propuštěn do ambulantní péče. Byl zajištěn léky, edukován o sekundární prevenci se zaměřením na kouření a příjem živočišných tuků.


SOUHRN

Příspěvek se zabývá problematikou poskytované péče v léčbě akutního infarktu myokardu (AIM) v přednemocniční i nemocniční fázi. Je doplněn našimi zkušenostmi z Městské nemocnice Ostrava a jednou ošetřovatelskou kazuistikou.

SUMMARY

Care of a patient with acute myocardial infarction (AMI) both before and during hospitalization is the topic of this article. The text is enriched by an account of our experiences with patients hospitalized in the City Hospital in Ostrava and one nursing case study.


O autorovi: II. interní klinika – koronární JIP, Městská nemocnice Ostrava (davidova.ladislava@centrum.cz)

Ohodnoťte tento článek!