Neinvazivní metoda odstraňování močových kamenů

Extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (ESWL – extracorporeal shock wave lithotripsy) je neinvazivní metoda řešení urolitiázy. První úspěšná litotripsie ledvinového kamene u člověka byla provedena v roce 1980. V ČR se ESWL provádí od roku 1987. Ve FN Brno jsme s touto metodou započali roku 1993.


SOUHRN: Extrakorporální litotripsie rázovou vlnou (ESWL – extracorporeal shock wave lithotripsy) je neinvazivní metoda řešení urolitiázy. Dochází k rozbíjení močových kamenů pomocí rázové vlny za minimální bolestivosti během tohoto výkonu.
Klíčová slova: ESWL, litotryptor, rázová vlna, fragmentace, dezintegrace (rozklad) konkrementů

SUMMARY: Extracorporeal shock- wave lithotripsy (ESWL) is a noninvasive method of treatment of urolithiasis. Urinary stones are crushed by the shock wave and the procedure is minimally painful.
Key words: ESWL, lithotripter, shock wave, fragmentation, disintegration of concrements


 

Výhodou je minimální invazivita a provádění v analgosedaci (v závislosti na typu litotryptoru a rázové vlny). Pacienti, kteří jsou předběžně indikováni pro léčebnou metodu ESWL, jsou ambulantně vyšetřeni laboratorně, pomocí rtg, UZ a mají provedeno interní předoperační vyšetření včetně EKG.
Vlastní výkon provádíme pouze u hospitalizovaného pacienta. Procedura není bezbolestná, ale ve většině případů postačuje podání léků tlumících bolest. Pacient je uložen na speciálním stole, kde je pečlivě polohován za rentgenové a ultrazvukové kontroly tak, aby se kámen dostal do požadovaného ohniska rázových vln. Rázová vlna je tlaková vlna, směrovaná od ohniska, kde se nachází kámen. Rázová vlna se šíří jen ve vodním prostředí. Voda a měkké lidské tkáně mají malý odpor, takže vlna prochází s minimální ztrátou, bez poškození. Konkrement má vysoký odpor, takže při nárazu na rozhraní dochází k uvolnění energie a s konečným dopadem na dezintegraci konkrementu.

Fragmentace kamenů je po celou dobu výkonu kontrolována pomocí UZ a rtg. Většinou je použito maximálně 3000 rázových vln během jednoho sezení a výkon trvá asi 1 hodinu. Po výkonu je nutné pečlivé monitorování celkového stavu pacienta a doporučujeme dostatečný přísun tekutin. Po druhém sezení se provádí rtg kontrola konkrementů a podle výsledku je výkon opakován. Částečky kamene začínají odcházet do jednoho nebo dvou dnů již po prvním zákroku a k jejich vylučování může docházet i několik týdnů. U většiny pacientů je při odchodu rozdrcených kamenů (písku) pozorována mírná bolestivost. Laboratorní, rentgenová a ultrazvuková vyšetření jsou prováděna po zákroku v pravidelných intervalech podle indikace lékaře.

Úspěšnost metody lze hodnotit jako kompletní odstranění konkrementu nebo jako přítomnost fragmentů do 4 mm (tzv. klinicky nesignifikantních fragmentů). Výsledky hodnotíme na podkladě rtg a UZ vyšetření za 3 měsíce od výkonu.

Faktory, které mají vliv na výsledek ESWL , lze rozdělit do 3 skupin:

1. výběr pacienta,
2. vlastnosti konkrementu (velikost, složení) a jeho lokalizace (anatomické faktory),
3. technické faktory. Pokud jde o výběr pacienta, je nutno konkrement zaměřit, aby rázové vlny procházely tkání, která umožňuje jejich šíření. Problémy mohou nastat u pacientů s deformitami kostí a u obézních (čím je konkrement uložený v těle hlouběji, tzn. při větší vzdálenosti mezi konkrementem a povrchem těla, tím horší je výsledek terapie).

Předpokladem odchodu fragmentů jsou volné močové cesty – anatomie močových cest.
U vlastnosti konkrementu hodnotíme velikost, složení a lokalizaci. Z hlediska velikosti platí hranice 20 mm v podélném rozměru. U odlitkové litiázy může být indikována PCNL (perkutánní nefrolitotripsie) v kombinaci s ESWL (tzv. sandwich terapie).
Podstatným faktorem ovlivňujícím výsledek terapie je složení konkrementu. 100% dezintegrace je dosahováno u kalciumoxalátu dihydrátu, kyseliny močové, nejhorších výsledků u kalciumoxalátu monohydrátu a cystinových kamenů.

U nefrolitiázy záleží na velikosti a uložení kamene v dutém systému (v divertiklech kalichu je výhodnější PCNL). U konkrementů uložených v kalichu ledviny jsou velmi důležitými faktory, které mohou předpovědět snadnost a pravděpodobnost odchodu dezintegrované drti, délka infundibula kalichu – čím kratší, tím lepší odchod. Jeho šířka – čím širší, tím lepší odchod; a úhel, který svírá osa kalichu s osou ledvinové pánvičky – čím tupější úhel, tím lepší odchod.
Ureterolitiázu můžeme rozdělit podle lokalizace kamene na litiázu proximální třetiny ureteru, střední třetiny ureteru, distální třetiny ureteru.

U ureterolitiázy (která není dlouhou dobu zaklíněna v močovodu) je primárně indikovaná litotripsie bez zavedení stentu (stent má negativní vliv na dezintegraci konkrementu, absorbuje část energie, což vede k opakování výkonu). Jeho zavedení může být však v řadě případů nezbytné z důvodu uvolnění obstrukce ledviny (spojené s infekcí), úlevy bolestí a někdy slouží k dislokaci konkrementu proximálně do dutého systému ledviny.

Pokud jde o technické vybavení, litotryptory můžeme rozdělit do 4 generací:

* 1. generace – přístroje, které mají pouze rtg zaměření a je nutná celková anestezie, pacient je celý ponořen ve vaně k přenosu rázových vln. Rázová vlna je generována na základě elektrohydraulického výboje v tekutém prostředí.
* 2. generace – přístroje, u kterých je používáno ke generování rázových vln elektrohydraulického, elektromagnetického piezoelektrického mechanismu. Pro zaměření je používán rtg nebo UZ.
* 3. generace – litotryptory, kde se pro zaměření kamene využívá kombinace rtg a UZ. Stačí minimální analgezie.
* 4. generace – přístroje s modifikací elektrohydraulického generování rázových vln, kdy dochází k výboji mezi hroty elektrody umístěnými v solném roztoku.

Výsledek terapie pomocí ESWL ovlivňuje také frekvence rázových vln. Podle studií je frekvence rázů nepřímo úměrná míře fragmentace. Optimální je 60 rázových vln/min. Záleží též na intenzitě rázových vln – čím vyšší, tím větší účinek, ale musíme zohlednit subjektivní vnímání bolestivosti u pacienta. Nutné je přesné zaměření a kontrola během výkonu. Mezi absolutní kontraindikace patří gravidita, nekorigovatelné koagulopatie a akutní infekce močových cest. Opatrnost by měla být u pacientů s aneurysmatem abdominální aorty, s kalcifikací tepen v blízkosti konkrementu. Zvýšeně sledováni by měli být pacienti se splenomegalií, hypersplenismem nebo zvýšenou aktivací sleziny.

Závěr

K zajištění co nejpříznivějšího efektu terapie by se mělo postupovat individuálně. Důležité je zhodnocení všech faktorů, jako je velikost konkrementu, jeho lokalizace, počet konkrementů, složení a s ním související tvrdost kamene, anatomický a funkční stav ledvin a močových cest, celkový stav pacienta.
Největší předností ESWL metody je především její minimální invazivita a zároveň možnost opakování výkonů.


O autorovi: Eva Hortová, Eliška Novotná, COS I FN Brno (ehortova@fnbrno.cz)

Ohodnoťte tento článek!