Neinvazivní ventilace

Neinvazivní ventilace (NIV) je způsob ventilační mechanické podpory bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest. Pacient není intubován ani tracheostomován. Nejčastěji se využívá aplikace pozitivního přetlaku na dýchací cesty pacienta.

NIV je doporučována jako metoda první volby u akutní exacerbace pacientů s CHOPN. Dále je indikována u akutního hypoxemického či hyperkapnického respiračního selhání. Používá se i u pacientů s chronickým respiračním selháním v rámci domácí ventilace. NIV je možno využít také pro „přemostění“ doby před transplantací plic.
Kontraindikace NI V: Jako každá metoda má i NIV své kontraindikace, mezi něž řadíme: známky oběhové nestability, kóma, orofaciální trauma, popáleniny v oblasti obličeje, obstrukci horních cest dýchacích, akutní ischemie myokardu (AIM), nemocné s rizikem aspirace, pacienty neschopné aktivní expektorace, nemožnost zajistit těsnost NIV masky a jako relativní kontraindikace se uvádí obezita nad 200 % ideální tělesné hmotnosti či nespolupracující pacient. Výhody NI V: Tato metoda zvyšuje funkční reziduální kapacitu plic, zlepšuje oxygenaci a výměnu plynů, snižuje dechovou práci, snižuje riziko infekce a incidenci pneumonií, traumat dýchacích cest (není nutné invazivní zajištění dýchacích cest a odsávání), snižuje nutnost hluboké analgosedace, v případě potřeby je možné využít pouze povrchnější sedaci. Pacient je schopný polykat a přijímat per os, může verbálně komunikovat. Nemocný je schopný účinně odkašlávat. Pro personál je výhodou snazší mobilizace s pacientem. Dochází ke zkrácení pobytu pacientů na ARO/JIP, dochází k redukci mortality.
Pomůcky NI V: K provedení NIV je stěžejní správný výběr vhodných pomůcek. V dnešní době je na našem trhu velké množství NIV masek (obr. 1). Je možné zvolit masky nazální, oronazální, obličejové, či speciální helmy (obr. 2). Masky by měly být průhledné pro možnost kontroly případné aspirace. Základním požadavkem při výběru vhodné pomůcky je zajištění těsnosti masky k obličeji pomocí popruhů. Popruhy nesmí pacienta příliš tlačit, během aplikace NIV je nutné sledovat místa pod popruhy a maskou (kořen nosu). Někdy se setkáváme s problémem zajištění těsnosti masky u mužů s plnovousem.
K provedení NIV je možné použít většinu moderních ventilátorů, které mají software, jenž umožňuje účinnou kompenzaci úniku vzduchu v případě netěsnící masky. V rámci NIV lze použít objemově i tlakově řízené režimy, nejčastěji se však využívá tlaková podpora spontánní ventilace pacienta (PSV + PEEP).
Provedení NI V: Pacient je předem informován o plánovaném postupu, je s ním domluven způsob signalizace. Celou dobu je nemocný kontinuálně monitorován (EKG křivka, invazivní či neinvazivní TK, P, dechová frekvence, SpO2, TT, příjem a výdej tekutin, stav vědomí – GCS, ventilační parametry). Sledujeme celkový stav pacienta (dušnost, cyanóza, vědomí, průchodnost dýchacích cest, možnost odkašlat atd.).
Podle ordinace lékaře jsou podávána farmaka, infuze, kontrolují se krevní plyny. V případě nutnosti je možné podat i lehkou sedaci. Vše je zapisováno do dokumentace pacienta.
Doba a způsob NIV (zda ventilovat kontinuálně, či přerušovaně) závisí na řadě faktorů: dynamice klinického stavu a účinku NIV, diskomfortu pacienta, stavu ostatních orgánových funkcí. NIV ukončujeme v případě, že nebylo dosaženo klinických cílů většinou do 30 minut od jejího zahájení, pokud se objeví oběhová nestabilita, známky ischemie či závažné komorové arytmie na EKG, pokud se stav vědomí pacienta zhorší. NIV je nutné ukončit i tehdy, pokud pacient není schopen účinně odkašlat a zhorší se průchodnost dýchacích cest. V těchto případech je nutné přehodnotit stav nemocného a pacienta zaintubovat a zahájit invazivní mechanickou ventilaci.
Komplikace NI V: Mezi nejčastější komplikace NIV patří kožní defekty v místě naléhání masky a únik vzduchu. K defektům více inklinují diabetičtí a starší pacienti. Riziko se zvyšuje i s dobou aplikace NIV a použitím vyššího PEEP.
Mezi komplikace v souvislosti s těsností masky patří: diskomfort, který udává téměř polovina pacientů, erytém obličeje (vyřešíme povolením popruhů), klaustrofobie (je možno použít lehkou sedaci) a již zmiňované kožní defekty na nose.
Komplikace, které mají vztah k aplikovanému tlaku či průtoku patří: kongesce (překrvení) nosní sliznice, bolest maxilárních dutin (pokud je to možné, snížíme inspirační tlak), pocit sucha v ústech nebo nose (kontrolujeme zvlhčování směsi), dráždění spojivek a distenze žaludku vzduchem.
K závažným komplikacím řadíme aspiraci žaludečního obsahu, hypotenzi a pneumotorax.

Kazuistika

Začátkem února 2012 byla na doporučení praktického lékaře na interní oddělení přijata 74letá žena. Pacientka byla obézní – váha 146 kg, výška 150 cm, BMI 65. Důvodem k přijetí bylo náhlé zhoršení hybnosti pro špatnou rovnováhu a slabost dolních končetin. Levá DK byla oteklá, ultrasonograficky vyloučena flebotrombóza. Vyšetření prokázalo hyperkapnii a respirační acidózu, SpO2 se pohybovala v rozmezí 75-85 %.
Po týdnu hospitalizace na interním oddělení došlo k náhlému zhoršení hybnosti. Na CT mozku byl popsán edém (z důvodu chronické hypoxie). Lékař ordinoval antiedematózní terapii (Mannitol, Dexamed). Oční pozadí bylo bez městnání, pacientka ameningeální, bez klinických projevů nitrolební hypertenze. Interní oddělení kontaktovalo pražské plicní kliniky, které však pro lůžkovou tíseň nemohly pacientku přijmout. Konziliárně bylo doporučeno zahájit NIV.
Ve 13.10 hod. byla pacientka přijata na resuscitační oddělení Oblastní nemocnice Kolín. Při příjezdu žena spontánně ventilovala vsedě, netolerovala položení, klidově byla velmi dušná, normotenzní. Zahájili jsme monitoraci vitálních funkcí a provedli záznam dvanáctisvodového EKG (sinus, P 90/min.). Pacientku jsme napojili na NIV pomocí oronazální masky (CPAP 6 + PS 12, FiO2 0,3), provedli kanylaci a. radialis k monitoraci invazivního arteriálního tlaku a odběrům arteriálních krevních plynů, byla zavedena periferní i. v. kanyla a provedeny kompletní odběry.
Od 18.00 hod. ukončena NIV a pacientka dostávala kyslík pomocí nosních brýlí průtokem 6 l/ min. U pacientky došlo k rozvoji psychomotorického neklidu, agresi (verbální i manuální), muselo být proto přistoupeno k použití omezujících prostředků (kurty, farmaka).
2. den: Od 9.00 hod. pacientka opět napojena na NIV (CPAP 6 + PS 10, FiO2 0,3), stále neklidná, odstranila si arteriální kanylu. Z důvodu nutnosti častějších odběrů arteriální krve k analýze krevních plynů byla zakanylována a. radialis na druhé ruce.
3. den: Celý den prováděna NIV (CPAP 6 + PS 6, FiO2 0,3), pacientka byla klidnější, již spolupracující. 4. den: Od 10.00 hod. ukončena NIV, aplikace kyslíku pomocí nosních brýlí průtokem 7 l/ min., SpO2 89-96 %.
5. den: Kyslíkové brýle 5 l/min., SpO2 97 %, překlad zpět na interní JIP spádové nemocnice.

Závěr

Uvedená kazuistika demonstruje úspěšnou léčbu extrémně obézní pacientky s akutním respiračním selháním. V krátkém časovém úseku (5 dní) se podařilo stabilizovat základní vitální funkce. V případě nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest (endotracheální intubace) by bylo možné očekávat výrazně delší dobu hospitalizace s možným rozvojem komplikací.
Literatura

DOSTÁL, P. Základy umělé plicní ventilace. Praha: Maxdorf, 2005. 304 s. ISBN 80-7345-059-3.
KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, 2007. 350 s. ISBN 978-80-247-1830-9. KLIMEŠOVÁ, L.; KLIMEŠ, J. Umělá plicní ventilace. Brno: NCONZO, 2011. 110 s. ISBN 978-80-7013-538-9.

Tabulka: Hodnoty krevních plynů u pacientky během hospitalizace
1. den 2. den 2. den 3. den 4. den
příjem 11.00 hod. 19.00 hod. 05.00 hod. 05.00 hod.
pH 7,173 7,227 7,336 7,363 7,388
pCO2 (kPa) 11,24 10,62 8,25 8,75 8,84
pO2 (kPa) 8,67 8,59 9,68 11,84 13,22

Souhrn Neinvazivní ventilace je formou přetlakového dýchání pomocí masky či helmy, která vede ke snížení komplikací provázejících intubaci a invazivní mechanickou ventilaci. Dochází ke zkrácení doby hospitalizace, k poklesu mortality a v neposlední řadě k ekonomickým úsporám. Připojená kazuistika popisuje její použití u rizikové obézní pacientky, jejíž hodnoty krevních plynů byly velmi nepříznivé, a i přesto se povedlo vyvarovat intubace. Klíčová slova: neinvazivní ventilace, exacerbace CHOPN, ventilace maskou, ventilace helmou Foto: archiv autorky

O autorovi| Mgr. Lucie Nováčková, DiS. resuscitační oddělení a víceoborová jednotka intenzivní péče Oblastní nemocnice Kolín, a. s. (lucie.novackova@nemocnicekolin.cz)

Obr. 1: NIV maskou
Obr. 2: NIV helmou

Ohodnoťte tento článek!