(Neuro)psychologické následky cévní mozkové příhody

V akutní fázi cévní mozkové příhody lze u pacienta pozorovat širokou škálu symptomů. Kontralaterálně se manifestuje řada neurologických, motorických a senzorických poruch.

Dochází ke stejnostrannému oslabení končetin a k jejich necitlivosti. Pacienti mluví s obtížemi a stěžují si na rozostřené vidění, trpí závratí a silnou bolestí hlavy. Stav doprovází pocit silné úzkosti. Průběh vrcholí ztrátou vědomí. Cévní mozková příhoda patří v ČR k nejčastějším příčinám smrti. Akutní léčba CMP je založena zejména na oxygenoterapii, snižování krevního tlaku a kromě jiného také na antikoagulační léčbě. Vyhlídky pacientů na uzdravení jsou různé, přičemž záleží na tom, jak rychle se podaří obnovit průtok krve postiženou oblastí mozku.

Poruchy gnostických funkcí

Poruchy gnostických funkcí jsou pro pacienty velice stresující. Rozlišujeme jich několik druhů a mnoho variant. Při tzv. vizuální agnozii mají pacienti potíže s určováním barev, tvarů i tváří, porucha není způsobena defektem vidění. Pacienti s prozopoagnozií (poruchou poznávání tváří) nepoznávají své blízké ani ošetřující personál. Otec například nepoznal svého syna, teprve, když ho oslovil, radostně se s ním přivítal. Tento příklad nám demonstruje, že lidé trpící poruchou poznávání v jedné smyslové oblasti netrpí poruchou poznávání stejného předmětu v jiné smyslové oblasti.

Z toho plyne zásada – zná-li vás pacient, ale nepozná vás, vzpomene si, když jej oslovíte. Na to je třeba pamatovat v nemocnici i po propuštění. Pacient s poruchou poznávání totiž může budit dojem, že trpí poruchou paměti (či demence), i když tomu tak není. Při některých agnoziích lidé např. poznají červené jablko, zelené nikoli. Nevědí, co to je za předmět. Vzpomenou si však, vložíte-li jim ho do ruky (dotek) nebo při ochutnání (chuť).

Je třeba vypozorovat potíže pacienta v tomto směru a zkusit zapojit i ostatní smysly („Tady máte červené jablíčko, paní Nováková“). V rehabilitaci známe řadu metod nácviku rozpoznávání předmětů. Pod vedením ergoterapeuta pacient vyhledává např. stejné obrázky v pexesu. Na pacienta můžeme pozitivně působit i při poznávání předmětů hmatem bez zrakové kontroly. Při správném vedení může být léčba i příjemnou hrou.

Akustické agnozie

Takto postižený člověk není schopen identifikovat a třídit slyšené zvuky, což pro něj může mít dalekosáhlé důsledky. V běžném životě má tento handicap vliv na bezpečnost, postižený např. nerozeznává zvuk přijíždějícího vlaku, klakson auta apod.

Další potíže je mohou čekat v sociální oblasti. Nemocný nebývá schopen rozlišovat intonaci řeči, takže např. na vlídnost reaguje podrážděně. To vede k jeho izolaci od ostatních lidí, kteří se domnívají, že nemocný je zlý člověk. Toto má výrazný vliv i na ošetřovatelský proces, kdy je třeba na neúměrnou reakci pacienta odpovídat velmi citlivě.

Při neurorehabilitaci pacientů testujeme úroveň identifikace zvuků s vyloučením zrakové kontroly. Za pacientovými zády ťukáme dřívky, zvoníme, cinkáme apod. a pacient nám ukazuje o jaké předměty šlo. V další fázi můžeme např. v místnosti schovat zvonící telefon, aby nemocný určil, odkud zvuk vychází a telefon našel. Nemocní sledují televizi, poslouchají rádio či si v rámci psychoterapeutické skupiny povídají.

Neglect syndrom

Syndrom opomíjení je dalším z možných následků CMP. Pacienti „opomíjejí“ smyslové podněty přicházející z poloviny prostoru okolo. Většinou je postižena levá polovina vjemového pole, pacienti neregistrují sluchové, zrakové či hmatové podněty. Někdy bývá postižení selektivní, kdy pacient opomíjí např. pouze hmatové a sluchové podněty. K neglect syndromu dochází z neuropatologického hlediska v důsledku poškození některých oblastí zaměřené pozornosti, některých vymezených částí mezimozku a soustavy nervových drah, vedoucích informace z laloků do mozkové kůry. Diagnostika není jednoduchá a existuje řada neuropsychologických testů.

Z praxe víme, že i všímavá sestřička může příznaky neglect syndromu postřehnout. Pacient např. dostane oběd, který nesní nebo jen z poloviny, ale tvrdí opak – můžeme uvažovat o zrakovém neglect syndromu. U sluchového neglect syndromu to vypadá, že pacient, k němuž mluvíme, schválně neposlouchá. V tom případě je třeba se ujistit, že nám rozumí.

Neglect tělový syndrom se zase projevuje tím, že pacient zapomíná na postiženou končetinu, takže mu může ruka viset z lůžka, což může vést k otoku, může se zranit přivřením končetiny do dveří apod. Těmto pacientům postiženou stranu neustále připomínáme, vštěpujeme jim, že i ochrnutá končetina je stále jejich součástí. V praxi se osvědčuje např. vysvětlit pacientovi, že je jakási jeho kamarádka, že za ni zodpovídá, doporučujeme mu rehabilitovat a i jinak se o ni starat.

Poruchy fatických funkcí

Fatickými funkcemi nazýváme schopnost mluvit a rozumět slyšené a psané řeči, číst, psát a počítat. CMP bývá jedním z patologických stavů, které tyto funkce narušují. Stačí drobné ischemické či hemoragické poškození v zadní třetině druhého a třetího závitu čelního laloku levé mozkové poloviny. Lidé s tímto poškozením vykazují zvláštní poruchu řeči, která se projevuje neustálým opakováním několika (nejčastěji dvou) slabik a namáhavou mluvou. Pacient rozumí, co mu říkáte, ale snaha odpovědět končí např. opakováním „nou nou nou nou“.

Jiná situace nastává, je-li ischemií postižena část temporálního laloku levé hemisféry, kde je slyšená forma řeči porovnávaná se svým sluchovým vzorcem, který dává slyšeným slovům význam. Nemocný velmi trpí tím, že nerozumí slyšené řeči a jeho pokus něco sdělit také končí neúspěchem – mluví totiž rychle, ale nesrozumitelně. Vychrlí až 150 slov za minutu, ale zpřehází hlásky a slabiky. Poruch řeči a porozumění je ještě řada, v naší práci je však nutno zdůraznit význam správné logopedické neurorehabilitace, spočívající zejména v nácviku komunikačních schopností.

Především je nutné mít jasno v tom, o jaký druh poruchy řeči se jedná. Podrobně vyšetřujeme úroveň jednotlivých schopností, nutných k dorozumívání. Jde např. o schopnost napodobení pohybů mluvidel, opakování zvuků, čtení nebo odříkání krátkého textu, schopnost odpovídat na otázky či psát písmenka (opisovat věty) a řadu dalších parametrů.

Na základě zjištěných deficitů pak sestavujeme plán dlouhodobé logopedické rehabilitace, která začíná nácvikem jednoduché artikulace a pokračuje opakováním slov a dalšími fázemi až k samostatnému formulování vět. Podobně systémový přístup platí i v neurorehabilitaci alexie (poruchy čtení), agrafie (poruchy psaní), akalkulie (poruchy počítání)…

Psychologické následky

U pacientů s dg. CMP lze vypozorovat také změny ve sférách emoční, chování i osobnostní, což ale platí pro organické poškození mozku obecně. Setkáváme se se změnami prožívání od emoční oploštělosti až apatie na straně jedné a dráždivostí a labilitou až s afektivními výbuchy na straně druhé. Úzkostlivost, deprese, hašteřivost či na druhé straně rigidita jsou běžnými průvodci pacientů po CMP. Deprese je u pacientů po CMP jednou z nejčastěji pozorovaných poruch. Může jít o prosté „vyladění“ osobnosti pacienta, který mohl být spíše melancholickým již předtím, ale může se jednat i o změny nálad v souvislosti s CMP. Podle některých studií bývají depresivní změny pozorovány u pacientů s poškozením levého frontálního laloku, nebo může jít o přirozenou psychologickou reakci na tíživou životní situaci, kdy pacient ztrácí zdraví.

Rozlišení druhu deprese je náročné a vyžaduje důkladné neuropsychologické či psychiatrické vyšetření. Také ošetřovatelský personál si však může všimnout změn upozorňujících na depresi. Pacient bývá apatický, nemá zájem o kontakt s lidmi ani o léčbu. Trpí nechutenstvím, nepotěší jej návštěva. Bývá plačtivý, mluví pomalu, je negativistický. Deprese léčbu komplikuje, někdy zcela znemožní. Všímavost pečujících ji může pomoci odhalit a komplikacím předejít. Dalším symptomem je spastický pláč nebo smích, k němuž dochází při poškození neuronálního systému tvořeného jádry mozkového kmene a mozečku.

Pacientka E., vitální žena bez zjevných známek deprese, kterou jsme po CMP ošetřovali na oddělení, tímto symptomem trpěla. Upadala do usedavého pláče téměř při jakémkoli verbálním podnětu. Ani takováto reakce by neměla ošetřující zaskočit. Naše pacientka věděla o nepřiměřenosti reakcí, které nemohla ovládat a personál s tím počítal. Časem jsme společně našli metodu, jak záchvaty tlumit. Stačilo, aby se napila nebo jsme jí nabídli jinou činnost, a po chvíli bylo možno s paní E. normálně mluvit. U některých pacientů po CMP se můžeme setkat s organickou poruchou osobnosti, která se projevuje poruchou schopnosti kontrolovat své emocionální projevy, pacient má potíže se sebeovládáním. Postižený přestává respektovat sociální normy a má sklon k afektivním a agresivním výbuchům, projevuje se bezohledně a egoisticky. Často dochází ke konfliktním situacím mezi pacientem a personálem i mezi pacientem a rodinou. Ta je často překvapena, jak se jejich blízký změnil, jak „zlý sobec“ se stal z hodného člověka.

Snížené psychomotorické tempo je další častý příznak následků, které CMP nechává. Projevuje se pomalostí a rigiditou v rozhodování i v jednání. Pacient trpí apraxií, jeho odpovědi na smyslové či verbální podněty jsou opožděné. Někdy stav připomíná počínající demenci.

Testy ukazují, že nebývá snížena inteligence pacientů, spíše jde o následek postižení fatických a kognitivních funkcí. Výjimku tvoří tzv. multiinfarktová demence, při níž dochází k redukci mozkových oblastí následkem většího množství malých ischemických poškození. CMP je jedním z onemocnění, které narušují fyzickou integritu člověka i jeho integritu psychologickou. Jakoby ztrácel to, co jej dělá člověkem. A právě na tento aspekt je třeba brát v moderních léčebných, diagnostických, ošetřovatelských a rehabilitačních metodách ohled.

LITERATURA
Adams, B., Harold, C. E. editoři.: Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha, Grada. 1999. Koukolík, F.: Mozek a jeho duše. Praha, Makropulos. 1995. Damasio, A. R.: Hledání Spinozy. Radost, strast a citový mozek (z angl. Looking for Spinoza, Joy, Sorrow and the Feeling Brain přeložil František Koukolík). Praha, Dybbuk. 2004. Preiss, M. Psychologické aspekty pacientů několik let po cévní mozkové příhodě. Československá psychologie, 41, 1997, 5, 436–446.

SOUHRN

Článek se zabývá neuropsychologickými následky cévních mozkových příhod. Z pohledu ošetřovatelského procesu popisujeme potíže pacientů s poruchami vnímání, řeči, ale také v prožívání či chování.

SUMMARY

The article addresses neurpsychological consequences of a cerebral vascular accident. From the point of view of the nursing process we describe the problems of patients with impaired perception and speech, as well as emotional and behavioral changes.


O autorovi: Pavel Boháček, Daniela Polcarová, Nemocnice následné péče, Ryjice (bohacek.pavel@volny.cz)

(Neuro)psychologické následky cévní mozkové příhody
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů