Nežádoucí účinky léčby

Onkologičtí pacienti nežijí ve vzduchoprázdnu, žijí mezi námi a po ukončení nebo již v průběhu protinádorové léčby jsou čím dál častěji v domácím léčení. A právě zde je nezbytné znát nežádoucí účinky léčby. Informován by o nich měl být jak samotný pacient, tak i registrující praktický lékař.


SOUHRN: Onkologická léčba, často razantní, ať již chemoterapie, radioterapie, či v neposlední řadě biologická léčba, přináší pro pacienta kromě nesporné naděje na uzdravení i řadu negativních vedlejších účinků.
Klíčová slova: onkologická léčba, nežádoucí účinky, role sestry


Buď v průběžné zprávě z onkologického pracoviště, nebo díky možnosti konzultace v onkologickém centru. Právě krajská komplexní onkologická centra měla jako jeden z úkolů i konzultační činnost pro lékaře první linie. Nežádoucí a vedlejší účinky protinádorové léčby vypadají mnohdy velmi dramaticky a je nezbytností, aby pacient i jeho lékař věděli, co je ještě na úkor léčby a co již vyžaduje intervenci.

Příčiny nežádoucích účinků: Nádorové buňky se rychle dělí a rostou, protinádorová chemoterapie musí tedy ničit rychle rostoucí buňky. Cytostatika však nedokážou rozpoznat nádorovou buňku od normální, a poškozují tedy i rychle rostoucí buňky těla. Důsledkem jsou pak nežádoucí účinky protinádorové chemoterapie. Mezi nejčastěji zasažené normální buňky našeho těla patří krvinky tvořící se v kostní dřeni, buňky ve sliznicích zažívacího traktu, v reprodukčních orgánech a vlasových váčcích. Protinádorové léky mohou také v některých případech poškozovat buňky srdce, ledvin, močového měchýře, plic a nervového systému.

Nejčastějšími nežádoucími účinky chemoterapie jsou nevolnost a zvracení, vypadávání vlasů a únava. Patří sem také psychická odezva na léčbu chemoterapií.

Jak dlouho trvají nežádoucí účinky?

Stejně jako se většina normálních buněk obnoví rychle po skončení chemoterapie, odezní rychle i většina obtíží způsobených cytostatiky. Zdravé buňky mohou začít růst normálně a stav celého organismu se zlepšuje. Doba, která je k tomu zapotřebí, je u různých lidí různá. I když většina nežádoucích účinků odeznívá rychle, u některých může trvat měsíce i roky, než zmizí úplně. Někdy nežádoucí účinky mohou trvat i delší dobu. Je tomu tak při poškození srdce, plic, ledvin nebo reprodukčních orgánů. Některé druhy chemoterapie mohou mít výjimečně vzdálené nežádoucí účinky, jako je výskyt druhotných nádorů, které se mohou objevit po mnoha letech.

Je důležité vědět, že dlouhodobé problémy po chemoterapii má jen málo nemocných. Cytostatika představují negativní zásah do růstu nádoru, vedou k jeho zmenšení či odstranění, avšak zároveň dočasně utlumují krvetvorbu. Dávky cytostatik jsou plánovány tak, aby pokles tvorby krvinek byl jen dočasný a jen částečný. Praxe a léta zkušeností prověřily postupy, které maximálně poškozují nádorové buňky a minimálně organismus. Základem většiny chemoterapeutických postupů je opakované podání cytostatik v časových intervalech umožňujících dostatečnou regeneraci krvetvorby. Počet nádorových buněk se opakovanými cykly chemoterapie postupně zmenšuje.

Pro větší názornost lze vývoj počtu krvinek po chemoterapii přirovnat k houpačce. Při podání chemoterapie jsou bílé krvinky a krevní destičky nahoře, po chemoterapii se pomalu zhoupnou dolů, aby se posléze opět vyhouply k předcházející hodnotě. Podle druhu použitého preparátu lze předpovědět, kdy bude pokles bílých krvinek nejhlubší a kdy by se měl jejich počet opět vrátit do normy. Největší nebezpečí infekce tedy není ihned po podání chemoterapie, ale až v době maximálního poklesu počtu leukocytů, v období mezi cykly chemoterapie, kdy je pacient doma, v péči praktického lékaře.

Pacient by měl vědět, že právě v době mezi aplikacemi chemoterapie se stává nejcitlivějším na infekce a že v tomto období je nutno vyhýbat se kontaktu s infekčními nemocemi. Má-li pacient horečku, měl by být ještě týž den zkontrolován svým lékařem v místě bydliště a měl by mít vyšetřen krevní obraz. Vyšetření krevního obrazu je však přínosné jen tehdy, zná-li lékař výsledek do hodiny, maximálně do konce pracovní doby, aby k těmto hodnotám mohl při rozhodování přihlédnout.

Proto lékař volaný domů k pacientovi, který je po chemoterapii či radioterapii a má horečky, se ihned snaží zjistit, při jakém počtu bílých krvinek infekce nastala. V případě, že počet leukocytů nepoklesl pod 1,0 x 109/l, lze horečku řešit podle klinického nálezu ambulantní antibiotickou léčbou pomocí dostatečně vysoké dávky baktericidního antibiotika.

Pacienty s nižším počtem bílých krvinek, než je uvedený limit, je nutno okamžitě, týž den, odeslat k léčbě na příslušné hematologické nebo onkologické pracoviště, případně specializované infekční oddělení, jehož lékaři mají dostatečné zkušenosti s léčbou infekcí u pacientů s oslabenou obranyschopností.

Léčba nevolnosti a zvracení: Nevolnost a zvracení provází jak chemoterapii, tak radioterapii. Nevolnost, vznikající při aplikaci cytostatik, je dnes již dobře odstranitelná. Dlouhodobá nevolnost a nechutenství po aplikaci chemoterapie je hůře řešitelným problémem. Nicméně dnes jsou již k dispozici velmi účinné léky proti zvracení a nevolnosti. Pro nemocné mohou být nevolnost a zvracení velmi nepříjemné, připomínají jim jejich onemocnění a zeslabují jejich vůli k dalšímu léčení. Někdy tyto příznaky v mírnější formě doprovázejí celou dobu léčby, většinou je však nevolnost a zvracení jen v omezeném čase při a po chemoterapii. Obtíže mohou začít při podávání chemoterapie a přetrvávat 8 až 24 hodin po jejím skončení. Při opakovaném podávání chemoterapie se může stát, že nevolnost, nebo dokonce i zvracení začnou ještě před podáním cytostatik, jde o takzvanou předběžnou nevolnost.

Průjem: Nežádoucí účinek radikální chemoterapie na výstelku střeva se může projevit průjmem. Jde o řídkou stolici několikrát denně. Jestliže průjem trvá déle než 24 hodin nebo je doprovázen křečemi a bolestí, je nutné oznámit to lékaři. V těžších případech lékař předepíše potřebné léky.

Zácpa: Při chemoterapii se může objevit i zácpa, jejíž příčinou jsou léky, které pacient dostává. Zácpu však může způsobit i snížení tělesné aktivity nebo změny jídelníčku při nemoci. Pokud není stolice dva dny po sobě, je potřeba informovat lékaře. Nedoporučují se žádná projímadla, ani volně prodejná, bez porady s lékařem!

Výčet nežádoucích účinků je však samozřejmě mnohem obsáhlejší. Objevit se mohou obtíže se sliznicí v ústech a v krku, neuropatie, příznaky podobné chřipce (flu-like syndrome), nežádoucí účinky chemoterapie na pohlavní ústrojí a sexuální funkce apod. Je důležité, aby pacient byl o rizicích komplikací informován a řídil se doporučeními odborníků v otázkách dalšího postupu.

Nezastupitelná role sestry

Za předepsání léků odpovídá lékař, za správné a bezpečné podání léků v nemocnici sestra. Je tou, která by měla mít přehled o všech lécích, které pacient užívá, i o těch, které si přinesl z domova a jejichž užívání mnohdy lékaři nesdělí. Stejná, ba přímo ještě větší, důležitost těchto informací je u sestry domácí péče, v domácím prostředí pacienta.

Dřívější povinnosti definované pravidlem „správný lék, správnému pacientovi, ve správné dávce, správnou cestou, ve správný čas“ stále platí, nicméně role sestry ve farmakoterapii by dnes měla být daleko širší. Samotné technicky správné podání léků nezajišťuje přínos léčby a nezabrání případnému poškození pacienta. Tyto zásady se rozšiřují obecně na způsob léčby nejen na farmakoterapii, ale i na další léčebné postupy. Sestry by měly být schopny rozeznat chybu v ordinaci, tzn. cokoli neobvyklého si před podáním léku ověřit. Všeobecné sestry by se měly spolu s lékaři a farmaceuty podílet na systému hodnocení a kontroly účinku dané léčby. Jejich těsný vztah k pacientovi je předurčuje být těmi, které mohou intenzivně sledovat stav pacienta a jako první zpozorovat případnou nežádoucí reakci na podaný lék. Toto nabývá na důležitosti právě při přesunu léčby do domácího prostředí. Aby mohly tyto reakce rozpoznat a případně vhodně zasáhnout, musí vědět o podávaném léku více, než jen znát jeho název a cestu podání! Obecně ale musím zdůraznit, že se jedná o základní znalost probíhající léčby (nejen opět pouze farmakoterapie).

Sestra v roli přemýšlejícího profesionála musí mít důkladné znalosti jak o léku, tak o pacientovi. Ke znalostem o léku patří hlavní farmakologický účinek, obvyklé dávkování, frekvence a způsob podávání, požadovaný účinek, kontraindikace, potenciální nežádoucí či vedlejší účinky, způsob interakce s ostatními léky.

Zhodnocení pacienta: anamnéza nemocí a současný stav, výchozí klinické parametry; důvod předepsání léku a očekávaný účinek; všechny užívané léky; alergie a zvýšená citlivost na léky; úroveň informovanosti pacienta o dané léčbě; vztah pacienta k nemoci a její léčbě; schopnost compliance. Pacientovu compliance ve farmakoterapii může sestra významně ovlivnit. Poučený, informovaný pacient je základem dobré compliance. Sestra by měla být aktivní součástí procesu edukace, umět zhodnotit úroveň pacientova chápání a schopnost učit se a na základě zjištěného umět vhodnou formou poskytnout pacientovi pro něj stěžejní informace o léčbě a jejím průběhu. Získání pacientovy důvěry pomáhá sestře odhalit důvody případné non-compliance pacienta s léčbou a hledat cesty, jak pomoci. V tomto směru se může významně podílet na výsledném efektu farmakoterapie a stát se nepostradatelným členem týmu.

Komplexní zhodnocení pacienta a jeho životní situace nám umožní zvolit individuální taktiku ke zlepšení jeho informovanosti a také schopnosti a vůle spolupracovat. Domnívám se, že vzdělaná sestra by na cestě k dosažení dobré compliance u onkologického pacienta neměla chybět. Právě ona zná svého nemocného nejlépe, právě k ní má nemocný obvykle největší důvěru. Navíc proces získávání informací a jejich analýza, návrhy opatření, jejich realizace a hodnocení, stejně jako edukační činnost je jejím každodenním chlebem. Opět tato premisa platí ještě ve zvýšené míře pro léčbu pacienta v domácím prostředí, kde naopak může právě sestra DP do léčebného procesu nenásilně a aktivně zapojit rodinu pacienta.

Tento stručný výčet je pouze pomůckou k tomu, aby jak pacient, tak jeho lékař, lékař první linie, samostatně pracující sestra DP nebo mobilního hospice dovedli rozpoznat závažnost stavu a to, zda uvedené symptomy ještě jsou a mohou být způsobeny protinádorovou terapií. Neboť i onkologický pacient může mít salmonelózu, nachlazení nebo jako základní komplikaci diabetickou polyneuropatii.

Vždy je ale nutno říci, že spolupráce s lékařem primární péče a spolupráce s onkologickým pracovištěm je nezbytná.


O autorovi: MUDr. Bohumil Skála, Ph. D. ordinace praktického lékaře, Lanškroun (skalab@svl.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Nežádoucí účinky léčby
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů