Nové pohledy v ošetřování kriticky nemocných na ARO

Na naše oddělení přijímáme pacienty v různém stupni selhávání či se selháním základních životních funkcí. V uplynulém roce bylo na resuscitačním oddělení pro dospělé hospitalizováno 488 nemocných, z toho 224 s pooperačními komplikacemi, 257 akutních stavů a 7 nemocných po transplantaci plic.

Zemřelo 106 nemocných, z toho 34 nemocných do 24 hodin po příjmu. Většinou se jednalo o závažná traumata neslučitelná se životem. Průměrná úmrtnost nemocných je v současné době okolo 22 procent. Ve většině případů se jedná o takzvanou oddálenou smrt, kdy příčinou úmrtí není základní onemocnění, ale důsledky septického stavu či multiorgánového selhání.

Postup při příjmu

Při příjmu nemocného standardně zabezpečujeme dýchací cesty tracheální intubací, zavádíme CŽK, zpravidla tříaž čtyřlumenový k monitoraci CVP a k infúzní terapii, dále arteriální kanylu pro invazívní měření krevního tlaku a odběr krevních vzorků. Nemocnému je zajišťována důkladná analgosedace kontinuálním podáváním Midazolamu se Sufentanilem. Zavádíme permanentní močový katetr pro měření aktuální hodinové diurézy a ke sledování bilancí tekutin, který následně u některých nemocných měníme za epicystostomii.

Při příjmu dále zavádíme nazogastrickou sondu, která je v první fázi ponechána na samospád pro kontrolu bilance žaludečního obsahu, a později slouží k podávání léků, které alkalizují žaludeční obsah a chrání stěnu trávícího traktu. Časná enterální výživa urychluje hojení ran, zkracuje délku hospitalizace a počet septických komplikací při srovnání s totální parenterální výživou.

Ve výživě nemocných proto upřednostňujeme časné podání enterální výživy, kdy se enterální sonda zavádí pomocí endoskopie. Vedle běžných duodenálních či jejunálních sond nově pracujeme s trojluminální sondou Freka Trelumina, která umožňuje co možná nejčasnější zahájení enterální výživy u kritických nemocných.

V indikovaných případech, jako je sepse či selhání oběhu a ledvin, se zavádí Swan-Ganzův katetr sloužící ke sledování hemodynamiky. Speciálními katetry lze kontinuálně sledovat nejen saturaci hemoglobinu kyslíkem ve smíšené venózní krvi (tj. v plicnici), ale i minutový srdeční výdej. Tuto techniku na našem oddělení upřednostňujeme.

U nemocných s kraniocerebrálním poraněním přistupujeme k zavedení nitrolebního čidla k monitoraci hodnot nitrolebního tlaku. Současně s měřením intrakraniálního tlaku sledujeme stav mozkové perfúze pomocí jugulární oxymetrie, kdy se zavádí speciální katetr do vena jugularis interna. U nemocných, kde dochází ke zhoršení funkce ledvin, nárůstu urémie, přistupujeme k zavedení dialyzačního katetru pro kontinuální venovenózní hemodiafi ltraci, kterou provádíme pomocí přístrojů Kimal-Hygieia Plus či Aquarius. Při hemodiafi ltraci je sestra trvale přítomna u lůžka nemocného, sleduje bilanci tekutin, kontroluje uložení katetru, provádí pravidelné odběry a výpočet clearance kreatininu.

Nemocné po transplantaci plic vzhledem k podávání imunosupresiv, která potlačují obranyschopnost organizmu, umisťujeme vždy na samostatný box. Zde jsou nepřetržitě v péči jedné sestry po celou dobu její služby.

U těchto nemocných, kteří vyžadují maximální ošetřovatelskou péči, často přistupujeme k bronchoskopii, kterou provádějí lékaři našeho oddělení. Každá sestra musí umět připravit jak pomůcky k tomuto vyšetření, tak i následnou péči – očistu bronchoskopu, který je nedílnou součástí vybavení oddělení.

Těmto nemocným také často aplikujeme NO (oxid dusnatý) inhalačním způsobem, pomocí přístroje Inomax. Dochází tak k vazodilataci plicního řečiště, ale ne systémového, a tím nedojde k nežádoucí hypotenzi, ale ke zlepšení dýchacích funkcí plic. Oxid dusnatý dále využíváme u pacientů s ARDS (syndrom dechové tísně u dospělých), kde aplikaci NO ještě kombinujeme s pronační polohou, kdy se očekává zlepšení poměru perfúze a ventilace a lepší uvolňování sputa.

Na našem oddělení jsou běžně používány jednorázové pomůcky jako uzavřený močový systém, uzavřené drenážní systémy Pleur-Evac či Aqua-Seal. Rovněž máme pozitivní zkušenosti s používáním HME-Boosterů v kombinaci s kombinovanými HME filtry v pacientském okruhu. Tyto pomůcky velmi dobře nahradily zvlhčení pomocí FischerPaykla a jejich používání přináší pro ošetřující personál mnoho výhod. Filtry jsou vybaveny pěnovitou hmotou, která je schopna zachycovat vlhkost a teplo z dýchacích cest pacienta a znovu je vracet do dýchací směsi nemocného. Námi používané typy filtrů mají i antibakteriální a virální složku, díky níž udržujeme pacientský systém sterilní a výměny okruhů stačí jedenkrát týdně.

Pomocí uzavřeného odsávacího systému Trachcare můžeme nemocného dokonale odsát bez kontaminace okolního prostředí a rozpojení pacientského okruhu. V rámci péče o dýchací cesty má nemocný naordinovány mikronebulizace v pravidelných intervalech, které provádíme pomocí nastaveného režimu na ventilátoru.

Celková toaleta nemocného

Samozřejmostí je, že mimořádný důraz klademe na prevenci dekubitů, polohování, RHB, používání antidekubitních matrací a speciální hygienickou péči o nemocné v kritických stavech. Celkovou toaletu provádíme nejméně 2krát denně, podle aktuálního stavu nemocného otáčíme na poloboky nebo použijeme elektrické zvedací zařízení ARJO a přesteleme. Manipulaci s tímto zařízením je vždy přítomen ošetřující lékař a sanitář.

V rámci celkové hygieny provádíme i vibrační masáž a kůži zad ošetřujeme frankovkovým krémem. Zarudlá místa ošetřujeme chlorofylovým gelem či Menalind pastou se zinkem. Toaletu zakončíme promazáním celého těla nemocného pleťovým mlékem. Zvlášť exponovaná místa, přestože nemocný leží na antidekubitní matraci, podkládáme molitanem, který se při každém znečištění posílá vyprat.

Nedílnou součástí celkové hygieny je důkladná péče o oči nemocného, které se, pokud je při vědomí, vykapávají 3krát denně Lacrisynem, u tlumených nemocných aplikujeme, neurčí-li lékař jinak, Ophtalmo-Azulen mast. V indikovaných případech přikládáme tzv. vlhké komůrky, kdy Solcoseryl oční gel naneseme do spojivkového vaku a přelepíme k tomu určenou komůrkou Nico eye ř x, kterou měníme maximálně po 12 hodinách.

Polohu tracheální rourky v dutině ústní měníme střídavě: pravý, levý koutek, střed. Přesnou polohu a hloubku zavedení tracheální rourky odečítáme v centimetrech od zubů a zaznamenáváme do dokumentace.

Součástí celkové toalety jsou i převazy centrálního žilního katetru, arteriálního vstupu, operačních ran a drénů. Všechny tyto výkony se provádějí za přísně aseptických podmínek, což u invazívních vstupů do krevního řečiště je současně prevencí vzniku katetrové sepse. Katetrová sepse je velmi závažnou, život ohrožující komplikací, a proto je důležité správnou ošetřovatelskou péčí tomuto riziku předcházet.

Zásady:

* Infúzní lahvičky s koncentrovanými roztoky označujeme datem a hodinou prvního použití. Po 24 hodinách je likvidujeme, pokud použijeme aspirační trn s filtrem, po 12 hodinách, pokud použijeme jehlu. * Infúzní roztoky ředíme těsně před aplikací a na volné konce rampiček dáváme sterilní zátky. Bolusové podání léku provádíme pouze přes bezjehlový uzavřený konektor. * „Posiflow“, který před aplikací léku řádně dezinfi kujeme postřikem. * Používáme 96hodinové bakteriální filtry na infúze a filtry pro lipidové emulze na 24 hodin. * Výměna kohoutů a rampiček se provádí pravidelně každých 96 hodin. Při jejich přípravě a výměně má sestra ústenku, čepici, sterilní rukavice a používá sterilní roušku.

Velký důraz klademe na pečlivé mytí rukou, jejich dezinfekci a na používání rukavic při manipulaci s invazívními vstupy. Díky těmto opatřením, současně s přísným dodržováním postupu očisty pomůcek, přístrojů a 3krát za den kompletním úklidem celého oddělení, se katetrové sepse na našem oddělení prakticky nevyskytují.

Se zavedením ošetřovatelského systému primární péče, tzv. primárních sester, a vypracováním ošetřovatelských standardů a ošetřovatelských plánů došlo ke zkvalitnění ošetřovatelského procesu na našem oddělení. Primární sestra zná nejlépe potřeby „svého“ nemocného, a může tedy kvalifi kovaně spolupracovat s lékaři na oddělení, fyzioterapeuty, dietní sestrou i s klinickým psychologem, který je nedílnou součástí v řetězu ošetřovatelské péče u nás.

Do ošetřovatelské péče o naše nemocné zapojujeme také rodinu nemocného, umožněním návštěv podle stavu nemocného, ve výjimečných stavech umožňujeme rodině kontinuální návštěvu. Zejména u nemocných v komatózních stavech v rámci ošetřovatelské péče pracujeme konceptem bazální stimulace, do kterého zapojujeme i rodinu nemocného.


O autorovi: Mgr. Jana Hocková, Kateřina Hořejší, (janhoc@seznam,cz) (katka.hovorka@seznam.cz) ARO, FN Motol, Praha

Ohodnoťte tento článek!