Nové poznatky z alergologie

Pracuji pátým rokem v alergologické ambulanci dětského oddělení, v roce 2007 dětské oddělení pořádalo seminář a byla jsem požádána o vypracování přednášky o nových poznatcích v alergologii. Seminář popisuje diagnostiku a léčbu alergií. Klíčová slova: alergická onemocnění, alergen, kožní testy, krevní testy, funkční vyšetření plic

SUMMARY I have worked at an allergology ambulance for five years. I have been asked to prepare a seminar on news in allergology. The seminar describes the diagnostics and treatment of allergies. Key words: allergic diseases, allergen, skin tests, blood tests, pulmonary function test

Alergie je přehnaná reakce organismu na látky, se kterými se většina z nás setkává ve svém přirozeném prostředí. Atopie je dědičně založený sklon k alergii, má zřetelný rodinný výskyt. U dítěte, jehož jeden rodič trpí alergií, je vzhledem k vlivům dědičnosti riziko vzniku alergických onemocnění 30%, jsou-li oba rodiče alergiky, riziko je 60%. K typickým projevům atopie patří atopický ekzém a pylová alergie (alergická rýma, zánět spojivek a alergické astma).

Rozdělení alergických projevů

I. Alergická onemocnění dýchacích cest – sezonní a celoroční alergická rýma, alergické astma (příčiny: pyl, prach, roztoče, plísně apod.)
II. Alergická reakce na hmyzí bodnutí
III. Potravinová alergie IV. Léková alergie V. Kožní alergická onemocnění – kopřivka, ekzém

Diagnostika

Při první návštěvě alergologa se provádí důkladná anamnéza:
* všechny rodinné údaje (alergie, nemoci atd.),
* popis příznaků a okolnosti, za kterých potíže vznikají,
* osobní anamnéza všech možných projevů již od narození dítěte (ekzémy, zažívací potíže, časté obstrukční bronchitidy či laryngitidy),
* školní, pracovní prostředí,
* životní prostředí (bytové podmínky, okolí bydliště),
* celkový zdravotní stav (jiná onemocnění, užívání léků).

Vyšetřovací metody

Kožní testy: Dříve se dělaly intradermální (nitrokožní) testy, kdy se podal alergen roztok a po 15-20 minutách se hodnotila reakce časné přecitlivělosti (průměr pupenu a zatvrdnutí). Tyto testy se pro častý výskyt falešné pozitivity a větší riziko nežádoucích reakcí již nepoužívají, používají se však dosud při testování protilátek proti TBC (Mantoux II). Při testování inhalačních, potravinových a hmyzích alergenů se dnes používají tzv. prick testy (test nabodnutí hrotem). Na odmaštěnou dezinfikovanou kůži (předloktí rukou) se nanese kapka alergenu a přes kapku se provede mírné nabodnutí speciálním kopíčkem, nemělo by dojít ke krvácení ze vpichu a hodnocení se provádí za zhruba 15-20 min. Rozhodující je průměr pupenu a zarudnutí – za hranici pozitivity je považován pupen o průměru 3 mm a zarudnutí 7 mm. Testování vždy doplňujeme testem s histaminem – pozitivní kontrola a ředicím roztokem – negativní kontrola.

Výhodou kožních testů je jejich schopnost vysokého rozlišení typu alergenu (až 85 %), snadnost provedení a získání výsledků ve velmi krátké době. Při provádění prick testu je nutné držet se několika hlavních zásad. Testy by měly být prováděny u pacientů v období stabilizace onemocnění, mimo pylovou sezonu a zhruba 5-7 dní před testováním je nutno vysadit antihistaminika.
Krevní testy:

* Vyšetření specifických IgE protilátek: inhalační alergeny, potravinové nebo hmyzí alergeny.
* Vyšetření eozinofilů: vyjadřují genetickou dispozici k alergiím.
* Výtěry krk, nos: bakteriologické vyšetření, ECP-faktor.

Funkční vyšetření plic: U pacientů s průduškovým astmatem a kašlem patří k základním vyšetřením spirometrie, tzn. vyšetření základních dechových funkcí. Zjišťujeme celkovou plicní kapacitu, objem vzduchu vydechnutého za 1 vteřinu, můžeme zjistit úroveň odporu dýchacích cest. Pokud zjistíme snížení dechových funkcí, provádíme bronchodilatační test inhalací dávky bronchodilatancia (Ventolin) a sledujeme zlepšení dechových funkcí. Hyperaktivitu dýchacích cest si můžeme ověřit bronchoprovokačním testem s Metacholinem.

Léčba alergických onemocnění

Léčba by měla být vždy léčbou komplexní a měla by zahrnovat:
VI. odstranění alergenu a zamezení vlivu alergenu na organismus,
VII. medikamentózní léčbu alergického zánětu, VIII. imunoterapii,
IX. pomocnou léčbu.

Ad I.: Největším léčebným i preventivním opatřením je odstranění alergenu z pacientova okolí, což je snadnější u potravinových a lékových alergenů (vystačíme si s pečlivou kontrolou přijímané stravy a léků). Obtížnější je snížit možnost kontaktu pacientů alergických na hmyzí bodnutí s rizikovým hmyzem. Jedinci s alergií na hmyzí bodnutí (včela, sršeň, vosa) by měli vždy mít po ruce léky zabraňující vzniku alergie, a to podle závažnosti alergického stavu. Při mírných reakcích (svědění v místě vpichu, otok) stačí lokální ošetření, např. Fenistil gel, případně použití antihistaminik.

Nové poznatky z alergologie

Pro případ závažných alergických reakcí (dušnost, otoky až anafylaktický šok) pacient musí nosit s sebou injekční adrenalin v soupravě pro samoobslužnou aplikaci, tzv. Epipen. Nejkomplikovanější situace je u vdechovaných alergenů (roztoče, pyly, plísně), kdy je nutné alespoň doporučit taková opatření, která kontakt nemocného s alergeny snižují, např. omezení pobytu v kvetoucí přírodě, používání čističek vzduchu, snížení koncentrace roztočových alergenů domácího prostředí účinným čištěním, odstranění domácích zvířat z bytů. Tato část léčby alergie je obtížná, ale pokud se podaří ji naplnit v plném rozsahu, pak pacient eliminuje případné potíže a není nutná další léčba.

Ad II.: Pro medikamentózní léčbu alergického zánětu jsou určena antihistaminika, která omezují účinek histaminu uvolněného při alergické reakci. Bývají v tabletách, sirupech a nosních sprejích (Zyrtec, Zodac, Claritin, Xyzal). Pro léčbu alergických potíží, které se často opakují nebo delší dobu přetrvávají, slouží tzn. preventivní protizánětlivé léky, jež při pravidelném dlouhodobém užívání zabraňují klinickým projevům alergie nebo je snižují. K dispozici je forma inhalačních aerosolů nebo práškový inhalátor (Seretide, Duaspir, Symbicort – kombinovaný kortikoid s bronchodilatanciem), pro nazální aplikaci jsou vhodné např. Nasonex, Flixonasa. Do očí se nepodávají kortikoidy!

Tzv. úlevové léky jsou určeny k odstranění akutních potíží (dušnost, záchvat alergické rýmy, konjunktivitidy). Dostupné jsou spreje (Ventolin, Ecosal, Atrovent, pro aplikaci do očí např. Livostin). U sprejů hormonální povahy je nutné „pohlídat“ další diagnózu, např. osteoporózu, či hladinu kortisolu.

Ad III.: Farmakologická léčba alergických onemocnění v zásadě nemění dlouhodobý vývoj nemoci. Jedinou další možností ovlivnění alergie je alergenová imunoterapie AIT. Tato léčba spočívá v podání postupně se zvyšujících dávek alergenové vakcíny až k dávce udržovací. Cílem alergenové imunoterapie je snížit závažnost onemocnění, zlepšit kvalitu života nemocného a omezit podávaní léků, které mohou být spojeny s riziky nežádoucích účinků a vyšších nákladů. Nejvýhodnější je zahájení AIT v časné fázi alergie, neboť AIT klade důraz na prevenci vzniku chronického zánětu a tím i prevenci dalšího zhoršování nemoci. K AIT jsou indikováni zejména pacienti s alergií na vzdušné alergeny, které nemohou být účinně eliminovány. V prvé řadě jsou to pacienti s alergickou rinokonjunktivitidou nebo astmatem. Účinnost AIT nebývá optimální u polyvalentních alergenů.

Nové poznatky z alergologie

Kontraindikace AIT:

* imunopatologické onemocnění (kolagenózy, imunodeficity),
* maligní onemocnění,
* nedostatečná spolupráce pacienta,
* těžké průduškové astma,
* děti do 5 let.

V současné době používáme v naší ordinaci subkutánní formu aplikace vakcíny Phostal. Ta je aplikována přísně subkutánně do nadloktí a skládá se z fáze úvodní – alergeny jsou aplikovány 1krát týdně ve stále se zvyšujícím množství, po dosažení udržovací dávky se přechází do udržovací fáze, kdy jsou intervaly mezi jednotlivými aplikacemi prodlouženy na 4-6 týdnů. Aplikace přináší i možnost nežádoucích reakcí, které mohou být okamžité (asi do 30 min. po aplikaci) a představují riziko celkové anafylaktické reakce – pacient proto musí být 30 min. pod lékařským dohledem a během následujících hodin po aplikaci je třeba se vyhnout velké fyzické námaze a masivní expozici alergenům.
Druhou možností vakcinace je podávání vakcíny sliznicí úst pod jazyk (Staloral). I zde probíhá vakcinace ve dvou fázích, tzn. zahajovací (iniciální) a udržovací. Úspěch závisí na správném dávkování, a především na spolupráci pacienta.

Úspěšnost léčby je posuzována klinickým zlepšením, redukcí léků, zmenšením reakce v kožním prick testu a snížením hladiny specifických IgE protilátek. Doporučená délka AIT je 3-5 let. Provádění AIT je vyhrazeno specialistům alergologům-imunologům.

Ad IV.: Do kategorie pomocných léčiv lze zařadit léky, které se u alergologických onemocnění používají ke zmírnění zevních projevů onemocnění. Patří sem různé chladivé masti, krémy pro zmírnění kožních projevů alergie, léky usnadňující odkašlávání či tlumící dráždivý kašel, nosní kapky a spreje působící uvolnění otoku sliznice nosu, oční kapky apod. Tyto léky a další přípravky však pouze zmírňují pacientovy potíže.

Mezi důležité pomocné léčebné postupy patří také lázeňská léčba (klimatoterapie), zejména ve vysokohorském nebo přímořském prostředí, kde bývá nízká koncentrace prachových, pylových a roztočových alergenů. To přispívá k obnově sliznice dýchacích cest, stejně jako léčivé koupele, pití minerálních vod, proplachy nosu minerálními vodami a léčebná rehabilitace. Tyto pomocné léčebné metody jsou organizovány zdravotními pojišťovnami.


O autorovi: Blanka Pastrňáková
Dětské oddělení, Městská nemocnice Ostrava, p. o. (b.pastrnakova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!