Novinky v kardiopulmonální resuscitaci – doporučení evropské resuscitační komise

Nejčastější příčinou srdeční zástavy mimo nemocnici je onemocnění srdce (82,4 %), ostatní interní onemocnění (např. plic, ledvin, cerebrovaskulární, nádorová, krvácení do GIT, DM, epilepsie, plicní embolie apod.) tvoří 8,6 %, ostatní příčiny (9 %) tvoří traumata, dušení, předávkování léky, suicida, poranění elektrickým proudem.

Snaha o zlepšení přežívání obětí srdeční zástavy vedla k zavedení jednoduchých a účinných postupů základní i rozšířené resuscitace. Ani toto nejnovější doporučení komise European Resuscitation Council pro provádění neodkladné a rozšířené kardiopulmonální resuscitace (KPR) však ještě není konečné, výzkumy i v tomto směru stále pokračují a lze očekávat změny respektující nejnovější poznatky. Dokument vyšel jako příloha mezinárodního časopisu Resuscitation. Je určen zdravotníkům, jeho základ se týká i laické veřejnosti.

Nový postup

Nový postup má opět na prvním místě diagnostiku srdeční zástavy a volání rychlé zdravotnické pomoci. Poté je třeba zevní masáží srdce zahájit KPR. Pro co nejvyšší efekt musejí být minimalizovány pauzy v kompresích. Při jejich přerušení klesne průtok koronárními arteriemi a je třeba několika dalších k obnovení průtoku na původní hodnotu. Při jednom zachránci je pro co největší efektivitu KPR nově stanoven poměr kompresí a ventilace na 30:2 u dospělých i u dětí (kromě kojenců) se zástavou oběhu mimo nemocnici.

Pokud je k dispozici defi brilátor, je v případě monitorované fibrilace komor použit jako první opatření. Po defi brilaci ihned pokračujeme v KPR ve stejném poměru kompresí a ventilace po dobu 2 minut, abychom minimalizovali dobu mezi defi brilací a masáží. Při zajištěných dýchacích cest (OTI, LM, kombirourkou) ventilujeme postiženého frekvencí 10 dechů za minutu, bez přestávek v nepřímé masáži. Je třeba předejít nežádoucí hyperventilaci. Uvádíme hlavní odlišnosti nových doporučení oproti těm, která byla publikována v roce 2000.

Změny při laické neodkladné resuscitaci dospělých

– okud pacient nereaguje a normálně nedýchá, je třeba neodkladně zahájit resuscitaci, – výcviku v KPR se doporučuje učit umístit ruce zachránce doprostřed hrudní kosti,- každý umělý vdech by měl trvat pouze 1 s, místo dříve doporučovaných 2 s,- poměr kompresí hrudníku k umělým vdechům je 30:2 u obětí srdeční zástavy,- při resuscitaci jsou nově vynechány 2 iniciální vdechy, tedy ihned po stanovení srdeční zástavy je třeba zahájit nepřímou masáž srdce.

Hlavní změny při dostupnosti automatického externího defibrilátoru (AED)

– veřejně dostupné AED mají být umístěny tam, kde předpokládáme jejich použití svědkem srdeční zástavy častěji než 1krát za 2 roky,- je doporučen jeden výboj (150 J při použití bifazického a 360 J při použití monofazického výboje), okamžitě následují 2 minuty nepřerušené KPR, bez kontroly ukončení fibrilace komor nebo přítomnosti známek života a návratu pulzu.

Hlavní změny v rozšířené resuscitaci dospělých

– při srdeční zástavě mimo nemocnici beze svědků, je-li přítomen odborník vybavený přenosným defi brilátorem, je doporučeno provádět 2 minuty KPR (tj. okolo 5 cyklů 30:2) bez zjišťování srdečního rytmu a teprve pak provést defi brilaci,- pokud je zdravotnický profesionál přímým svědkem zástavy oběhu mimo nemocnici způsobené fibrilací komor, defi brilace má být provedena okamžitě,- pokud dojde k srdeční zástavě v nemocnici, opět provedeme okamžitě defi brilaci.

Postup při defibrilaci

– provede se pokus o zrušení fibrilace komor nebo ventrikulární tachykardie jedním výbojem následovaným dvouminutovou nepřerušovanou KPR (30:2), během těchto 2 minut se nekontroluje srdeční rytmus, nehledá se pulz, teprve po 2 minutách kontrolujeme srdeční rytmus, je-li třeba, provedeme další výboj, – doporučená iniciální energie při použití bifazického impulzu je 150-200 J, při nutnosti druhého a dalších výbojů energie 150-360 J,- pokud použijeme monofazický výboj, je doporučená energie vždy 360 J.

Jemnovlnná fibrilace komor

– při pochybnosti, zda se jedná o asystolii, nebo jemnovlnnou fibrilaci komor, není doporučena defi brilace, raději pokračujeme v nepřímé masáži a umělém dýchání.

Adrenalin

– adrenalin 1 mg i. v. podáváme po druhém defi brilačním výboji, pokud přetrvává fibrilace komor (VF) nebo ventrikulární tachykardie (VT); podání adrenalinu opakujeme každých 3-5 minut, dokud trvá porucha rytmu,- v případě asystolie podáváme 1 mg adrenalinu i. v., jakmile je zajištěný žilní přístup, podání opakujeme každých 3-5 minut, dokud se neobnoví krevní oběh.

Antiarytmika

– pokud VF/VT přetrvává i po třetím výboji, aplikujeme amiodaron 300 mg jako bolus i. v., další dávka 150 mg i. v. může být podána při opakování nebo přetrvávání VF/VT a dále by měla následovat infuze 900 mg amiodaronu během 24 hodin,- pokud nelze užít amiodaron, je alternativou lidokain 1 mg.kg-1, nikdy ho nepodáváme, byl-li předtím užit amiodaron; nepřekračujte dávku 3 mg.kg-1 během první hodiny.

Trombolytická terapie při srdeční zástavě

– při podezření, že srdeční zástavu mohla způsobit plicní embolie, lze užít trombolytickou léčbu, užití lze u dospělých zvážit případ od případu, pokud byla neúspěšná standardní resuscitace a je podezření na trombotickou příčinu zástavy, probíhající KPR není kontraindikací pro trombolýzu,- pokud je trombolýza provedena během KPR, doporučuje se KPR neukončovat dříve než za 60-90 minut.

Péče po resuscitaci – léčebná hypotermie

– dospělý s obnoveným oběhem po resuscitaci oběhu v terénu v bezvědomí by měl být podchlazen na 32-34 °C po dobu 12-24 hodin,- mírná hypotermie může být prospěšná u dospělých v bezvědomí po úspěšné resuscitaci krevního oběhu po zástavě, i když nebyla použita defi brilace, a to jak při KPR mimo nemocnici, tak i u pacientů po resuscitaci prováděné v nemocnici.

Hlavní změny při resuscitaci dětí Neodkladná resuscitace dětí

– laický zachránce má při zástavě oběhu u dítěte užít při KPR poměr kompresí hrudníku a umělých vdechů 30:2; resuscitace se zahájí 5 iniciálními vdechy a pokračuje poměrem 30:2, stejně jako u dospělých,- zachránci, osoby se speciálním tréninkem, použijí u dětí do puberty poměr 15:2, není důležité přesně stanovit věk dítěte, zachránce použije dětský algoritmus,- u kojenců (do 1 roku) se pokyny pro resuscitaci nemění, používáme při jednom zachránci 2 prsty, při dvou 2 palce s prsty obepínajícími hrudník ke kompresím hrudníku, u dětí starších roku, lze použít jednu nebo dvě ruce ke kompresím podle toho, co je pro zachránce výhodnější,- automatické externí defi brilátory (AED) mohou být použity u dětí nad jeden rok, mezi 1-8 lety věku jsou doporučeny reduktory pro snížení energie výboje,- u dětí nebo kojenců, které jsou vlivem obstrukce dýchacích cest cizím tělesem již v bezvědomí, se pokusíme o 5 umělých vdechů, a pokud jsou neúspěšné, pokračujeme masáží srdce bez diagnostiky stavu oběhu.

Rozšířená resuscitace u dětí

– mimo nemocnici lze zajistit dýchací cesty laryngeální maskou, pokud toto zachránci ovládají, v nemocnici lze použít i tracheální rourku s manžetou, tlak v manžetě by neměl přesáhnout 20 cm H2O,- hyperventilace je při resuscitaci škodlivá, vdechovaný objem stanovujeme odhadem tak, aby se hrudník jen mírně zvedal,- pokud užíváme defi brilátor, doporučená energie je 4 J.kg-1 u prvního i při dalších výbojích (jak monofazických, tak bifazických).

Asystolie, elektromechanická disociace

– aplikujeme adrenalin intravenózně nebo intraoseálně v dávce 10 g.kg-1 každých 3-5 minut, pokud nemáme intravenózní přístup, ale pacient je zaintubovaný, adrenalin může být podáván i intratracheálně a sice v dávce 100 kg-1, dokud není zajištěn intravenózní nebo intraoseální přístup.

Postup při defibrilaci dětí

– fibrilace komor nebo bezpulzová komorová tachykardie (VF/VT) se léčí jednotlivým elektrickým výbojem, po němž ihned pokračuje KPR (poměr 15:2), nekontrolujeme srdeční rytmus ani nehledáme periferní pulz, po 2 minutách KPR zkontrolujeme srdeční rytmus, je-li třeba, provedeme další defi brilaci, – pokud i po druhém výboji přetrvává VF/VT, podáváme adrenalin v dávce 10.kg-1 i. v. nebo intraoseálně,- aplikaci adrenalinu opakujeme každých 3-5 minut, dokud přetrvává VF/VT.

Kontrola teploty

– po srdeční zástavě agresivně léčíme horečku,- děti s obnoveným oběhem s přetrvávajícím bezvědomím by měly být chlazeny na teplotu jádra 32-34 °C po dobu 12-24 hodin po resuscitaci, po intervalu mírné hypotermie dítě pomalu ohříváme o 0,25-0,5 °C za hodinu.

Resuscitace novorozence

– novorozence je třeba chránit před podchlazením, nedonošeným přikryjeme plastikovou fólií hlavu a tělo (kromě obličeje), aniž bychom je osušili, můžeme je umístit pod zdroj tepla (inkubátor),- ventilace: několik prvních vdechů trvajících 2-3 sekund je důležitých k provzdušnění plic a k udržení jejich expanze,- není doporučena aplikace adrenalinu cestou tracheální rourky; pokud nelze jinak, podává se do rourky adrenalin v dávce 100.kg-1,- odsátí mekonia z nosu a úst ještě před porodem tělíčka (odsávání intrapartum) nepřináší užitek a nyní se již nedoporučuje,- resuscitace novorozence na porodním sále se provádí standardně 100% kyslíkem, lze akceptovat použití nižší koncentrace.

Nová doporučení zjednodušují a sjednocují postupy tak, aby potenciální zachránce měl co nejjednodušší rozhodování i praktické provedení KPR. Dokument je k dispozici zdarma na adrese http://www.erc.edu/index.php/guidelines download2005/en/


SOUHRN

Atoři podávají přehled novinek a změn v postupech základní i rozšířené resuscitace dětí i dospělých tak, jak byly publikovány European Resuscitation Council.

SUMMARY

The authors offer a review of new guidelines and procedures of basic and advanced resuscitation of children and adults as they have been published by European Resuscitation Council.

—-

O autorovi:MUDr. Alice Kurzová doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Praha (kurzova@fnkv.cz)

Novinky v kardiopulmonální resuscitaci – doporučení evropské resuscitační komise
Ohodnoťte tento článek!