Novorozenecká omfalitida

Omfalitida novorozenců je zánětlivé onemocnění pupečníku, resp. pupečního pahýlu a okolních tkání, s rizikem rozvoje bakteriální sepse a postižením nitrobřišních orgánů. Typicky se projevuje u novorozenců, ale jsou i případy, kdy byl postižen dospělý jedinec.

Incidence omfalitidy je v našich podmínkách 0,2–0,7 %. Mortalita se pak uvádí na 7–15 %, po rozvoji myonekrózy však až 38–87 %. Omfalitida je však častou příčinou mortality a časné novorozenecké sepse v rozvojových zemích.

Fyziologie

K pochopení některých komplikací omfalitidy je potřeba zopakovat anatomii krevního oběhu plodu. Za fyziologických podmínek je pupeční pahýl tvořen Whartonovým rosolem, ve kterém probíhají dvě arterie umbilicales a jedna vena umbilicalis. Arterie jsou větvemi a. iliaca interna a odvádí odkysličenou krev z těla plodu k placentě. Véna přivádí krev plnou živin a kyslíku. Tato obohacená krev proudí do jater, ale asi polovina jí pomocí spojky ductus venosus Arantii játra obchází a teče přímo do dolní duté žíly. Tyto cévy a spojky po narození postupně obliterují, ale zároveň do úplného přetvoření ve vazivo jsou vhodnými cestami, kudy se infekce může šířit do dalších orgánů.
Pupeční pahýl většinou samovolně odpadá mezi 7.–14. dnem. Za normu se může považovat až 21 dní. V případě, že pupečník ani po této době od porodu neodpadl, je nezbytné zvážit výskyt imunodeficience u dítěte.

Rizikové faktory

Za rizikové faktory pro rozvoj omfalitidy je možno považovat nezralost plodu, hypotrofického novorozence, jedince mužského pohlaví, porod v nesterilním prostředí (domácí porody), již zmíněné imunodeficience plodu (např. LAD – leukocyte adhesion deficiency), předčasný odtok plodové vody apod. Stran mužského pohlaví je vhodné uvést starou klinickou poučku, a sice že „holky (alespoň v novorozeneckém období) vydrží víc než kluci“.

Etiopatogeneze

Omfalitida se většinou rozvíjí 5.–9. den života u donošených a 3.–5. den u nezralých novorozenců. Z tohoto vyplývá, že u zralých se tato infekce může projevit, až když jsou propuštěni z porodnice domů.
Celkem 85 % infekcí je způsobeno aeroby. Nejčastěji jsou to Staphylococcus aureus a Escherichia coli (tyto dva druhy dominují), Streptococcus pyogenes,

Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. Jen malé množství pak anaeroby Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus sp., Clostridium perfringens. Nutno však dodat, že pupeční pahýl je po narození záhy kolonizován potenciálními patogeny a o tom, zda se patogeny prosadí až do rozvoje manifestního onemocnění, rozhoduje více faktorů.
V rozvojových zemích se pupeční pahýl pak může stát bránou vstupu pro Clostridium tetani. Následný novorozenecký tetanus má pak velmi vysokou mortalitu.

Klinické projevy

Mezi celkové projevy řadíme zhoršené pití mléka, ztrátu termoregulace (jak ve smyslu zvýšené teploty, tak ve smyslu snížené, která je u infekcí v tomto věkovém stadiu běžnější). Dále pak letargii, nebo naopak zvýšenou dráždivost, výraznější ikterus (mnohdy říkáme, že děti jsou slámově žluté).
Z lokálních projevů sem patří zarudnutí kolem pupku, prosáknutí okolních tkání, v úvodu serózní, později hnisavá sekrece, puchýřky (viz obr.).

Laboratorní diagnostika

Před započetím léčby je nezbytné provést stěr z pupku, odebrat KO + diferenciál, CRP, prokalcitonin, event. i hemokulturu v závislosti na celkovém stavu novorozence. Omfalitida je však diagnóza klinická a ani negativní výsledky nás nemají odradit od léčby. Ostatně pacient na přiloženém obrázku měl CRP 1,5.

Léčba

V léčbě se nejvíce uplatňují ATB, zejména protistafylokoková. Doporučovaná je kombinace potencovaného aminopenicilinu a aminoglykosidu. Tam, kde se předpokládá anaerobní etiologie, pak Metronidazol, Clindamycin. Lokálně je možno aplikovat např. Bacitracin, Betadine apod.
V některých porodnicích se používá líh k ošetření pahýlu. Ten nemá převratné dezinfekční vlastnosti, ale podporuje vyschnutí pupečníku, a tím i jeho dřívější odloučení.
Zlepšení celkového stavu lze očekávat při správné léčbě za 12–24 hodin od podání ATB. V nejtěžších stavech může přijít na řadu i chirurgické řešení, a sice odstranění infikované tkáně, kterou nelze ani masivními dávkami agresivními ATB zvládnout (débridement).

Komplikace a pozdní následky

Mezi komplikace řadíme nekrotizující fasciitidu, myonekrózu, sepsi, jaterní abscesy a jiné nitrobřišní komplikace (peritonitida, ileus, abdominální nebo retroperitoneální abscesy). Pozdní následky pak mohou představovat kavernózní přestavba portální žíly, trombóza portální žíly a s tím související extrahepatální portální hypertenze, obstrukce žlučových cest apod.

Závěr

Omfalitida je relativně řídce se vyskytující onemocnění. Může vést až k závažným a život ohrožujícím stavům, avšak při včasném zachycení a správně nastavené léčbě jsou výsledky velmi dobré. Na našem pracovišti se mezi 11/2011 a 4/2013 vyskytlo 9 omfalitid. Všechny se zvládly konzervativní ATB a lokální léčbou, ke komplikacím ani v jednom případě nedošlo. Literatura

KLIEGMAN, R. M. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Saunders 2007. 775 s. ISBN 978-1-4160-2450-7.
GOMELA, T. L. Neonatology. 5th edition. Lange Medical Books 2004. 59 s. ISBN 0-07-138918-0.
ZIBOLEN, M.; ZBOJAN, J.; DLUHOLUCKÝ, S. a kol. Praktická neonatológia. Martin: Neografie, 2001. 241 s. ISBN 80-88892-42-2.

Souhrn Infekční zánět pupečního pahýlu je v našich zemích relativně vzácným onemocněním, které se může rozvinout až do obrazu novorozenecké sepse. Při správné a časné diagnóze jsou však výsledky léčby výborné. Klíčová slova: omfalitida, pupečník, Staphylococcus, sepse

O autorovi| MUDr. Štěpán Malec, Šumperská nemocnice, dětské oddělení (malec@sun.agel.cz)

Ohodnoťte tento článek!