Nový trend léčby VUR u dětí

Souhrn Vezikoureterální reflux je vrozená vada močového ústrojí, která se projevuje zpětným tokem moče insuficientním vezikoureterálním ústím zpět do močovodu, u těžších stupňů až do ledvinné pánvičky. Má za následek opakované infekce močových cest nebo nefritidy…

… Článek je věnován jedné z moderních metod léčby, aplikaci Urodexu. Aplikace Urodexu je ve srovnání s klasickou konzervativní a operační léčbou VUR jednoznačně pro dětské pacienty nejméně zatěžující metoda, jedná se o miniinvazivní výkon s vysokou účinností, vyžaduje krátkou dobou hospitalizace.

SUMMARY Vesicoureteral reflex is an inborn impairment of the urinary system with backflow of urine to urether or kidney through the weakened vesicoureteral opening. It leads to recurrent urinary tract infections or nephritis. The article addresses one of the modern methods of treatment, administration of Urodex. Comparing to traditional conservative and surgical treatment the administration of Urodex is the least stressful method for pediatric patients. It is a miniinvasive procedure with high efficiency, and it requires only a short term hospitalization.

Vezikoureterální reflux (VUR) postihuje asi 1 % dětí. VUR u 80 % dětí spontánně mizí, refluxy vyššího stupně přetrvávají v 5 letech u poloviny dětí. Komplikací VUR jsou opakované IMC, pyelonefritida, dilatace dutého systému, refluxová nefropatie, poškození parenchymu ledviny (jizvy), riziko svraštělé ledviny při nedostatečném růstu ledviny, při oboustranném postižení vzniká velké riziko selhávání ledvin.

Podle mikční cystouretrografie (MCUG) byla přijata mezinárodní klasifikace VUR, která rozeznává 5 stupňů VUR:
* I. stupeň: reflux pouze do močovodu,
* II. stupeň: reflux do ureteru a kalichopánvičkového prostoru ledviny, který není rozšířen,
* III. stupeň: reflux do ureteru a kalichopánvičkového systému ledviny, který je lehce dilatován, bez porušení kontur kalichů,
* IV. stupeň: střední dilatace ureteru a kalichopánvičkového prostoru ledviny s otupením kalichů,
* V. stupeň: výrazná dilatace ureteru a kalichopánvičkového prostoru ledviny.

Možnosti léčby VUR

1. Konzervativní léčba: Při konzervativní léčbě nevzniká více nových jizev na ledvinách než při operační léčbě, ale má svá úskalí. Vyžaduje dlouhodobé podávání antimikrobiálních léčiv (nízkých profylaktických dávek ATB), je možnost vzniku bakteriální rezistence. Nevýhodou je i radiační a instrumetační zátěž při opakovaných mikčních cystografiích. Další součástí konzervativní léčby jsou: správné hygienické návyky, dodržování pitného a mikčního režimu. Na závěr zdůrazňujeme nutnost spolupráce a pečlivosti rodičů.

2. Operační léčba: Základem otevřeného operačního řešení VUR jsou antirefluxní operace, úspěšnost je 90%. Nevýhodou otevřeného operačního řešení je velká předoperační, operační i pooperační zátěž dětského pacienta (biopsychosociální aspekty).

3. Miniinvazivní endoskopické korekce VUR – aplikace Urodexu: Aplikace Urodexu je alternativou otevřených operací prováděných při selhání konzervativní léčby. Nejčastěji se endoskopická metoda používá u dětí starších 1 roku věku s VUR III. a IV. stupně. Byla úspěšně použita v kojeneckém věku i u VUR V. stupně, kdy je nejvyšší riziko refluxové nefropatie. Metodu lze použít i u pacientů se sekundárním VUR při dysfunkci dolních močových cest.

Urodex je sterilní viskózní gel, suspenze dextranomerových mikročástic a příčně zesíťované kyseliny hyaluronové neživočišného původu. Je biologicky kompatibilní a odbouratelný.

Tabulka: Srovnání jednotlivých léčebných postupů

Kontraindikace pro aplikaci Urodexu:
* autoimunní nemoci
* léčba imunity
* poruchy srážlivosti
* těhotenství
* nesnášenlivost kyseliny hyaluronové
* akutní infekce močových cest
* Nepoužívat k intravenózní aplikaci, pouze submukózně! Riziko vzniku obstrukce v ústí je minimální, celý výkon se provádí v celkové anestezii a trvá 10 až 15 minut. Pooperační léčba odpovídá běžným standardům pooperační péče, důležité je sledovat diurézu, spontánní mikci po výkonu (PMK
odstraněn za 6-8 hodin po výkonu).

Výhody endoskopického řešení VUR:
* pozitivní terapeutický efekt u 81 % pacientů, v 75 % vyléčení VUR,
* menší riziko recidivy infekce močových cest než při medikamentózní léčbě,
* zanedbatelná zátěž, krátký čas výkonu a téměř nulové riziko při vysoké účinnosti,
* doba hospitalizace 3 dny.

Po výkonu je doporučeno následující schéma dalšího sledování: spolupráce s nefrology, bakteriologická vyšetření moči, ultrazvukové vyšetření, kontrolní MCUG za 3 měsíce, antibakteriální profylaxe do kontrolní MCUG.

Závěr

Endoskopická léčba má podle dosavadních výsledků pozitivní terapeutický efekt u 81 % pacientů, v 75 % vyléčení VUR. U této metody je menší riziko recidivy infekce močových cest než při medikamentózní léčbě. Endoskopické řešení VUR má zanedbatelnou zátěž, krátký čas výkonu a téměř nulové riziko při vysoké účinnosti. Této metodě dává přednost i větší část rodičů dětí s VUR. (tab.)


O autorovi: Bc. Zlata Kožíšková, Bc. Jitka Krocová, Urologická klinika, FN Plzeň (krocovaj@fnplzen.cz)

Langer, J., Dítě, Z.: Vezikoureterální reflux u dětí. Urologie pro praxi [online], 2006, č. 3, dostupné na www.zdravcentra.sk/cps/rde/xbcr/zcsk/1275.pdf
Dítě, Z.: Deflux. Urologie pro praxi [online], 2004, č. 4, dostupné na www.szsvzs.cz/zt/soubory/VUR.doc
Janda, J.: Vezikoureterální reflux. Vox Pediatrie, 2005, č. 1, ročník 5.
Tanagho, E. A., Mcaninch, J. W.: Smithova všeobecná urológia. 1. vyd. Martin, Osveta 2006. s. 193-208.
Kouba, J., Urge, T., Eret, V.: Léčba vezikoureterálního refluxu u dětí injekčním implantátem. Prezentace v elektronické podobě, 2006. Příbalový informační leták – Urodex

Nový trend léčby VUR u dětí
Ohodnoťte tento článek!