Nový typ miniinvazívní TEP kyčle

Ortopedické oddělení Nemocnice České Budějovice a. s. je prvním pracovištěm v zemích střední a východní Evropy, kde se 28. února 2005 použila nová miniinvazívní metoda při operaci umělé náhrady kyčelního kloubu.

Oficiální název této metody je „ZimmerR MISTM A/L“ – což ve volném překladu znamená „Zimmer Minimálně invazívní anterolaterální přístup pro operaci totální náhrady kyčelního kloubu“. Jedná se o unikátní postup operace, při které je využíván nový, z anatomického hlediska ideální a ke všem tkáním maximálně šetřící operační přístup bez rizika poškození svalů nebo jejich úponů.

V čem je jedinečná?

Při dnes běžně používaných postupech při operaci umělé náhrady kyčelního kloubu je kožní řez dlouhý 25 až 30 cm a je nezbytné protnutí nebo uvolnění důležitých svalů. U této metody je potřeba pouze jeden krátký kožní řez (5 – 8 cm) a opracování kyčelního kloubu a jeho následné nahrazení se provádí mezi svaly, jejich pouhým rozhrnutím. Minimální poškození tkání znamená pro pacienta výrazně menší bolestivost, malý otok, menší krevní ztráty, snížené riziko infekce, a tím i časnou mobilizaci již následující den po operaci. Tím dochází především ke snižování rizika tromboembolických a plicních komplikací. Proti všem ostatním miniinvazívním metodám je tento typ operace použitelný u naprosté většiny pacientů. Vyžaduje pouze jeden kožní řez navíc bez nutnosti opakovaných rtg snímků během operace, a tím snížení radiačního rizika pro pacienta i sálový personál. Velkou výhodou je i to, že pokud by si to situace během výkonu vyžádala, může být operace po mírném rozšíření rány snadno dokončena klasickým způsobem bez nutnosti použít další přídatný řez.

Školení, které naši ortopedi absolvovali jako první ze zemí střední a východní Evropy (prim. doc. MUDr. J. Stehlík, CSc., České Budějovice a prim. MUDr. A. Hrabec, Kroměříž), proběhlo na Univerzitní klinice v Paříži a vedl je autor nové metody, prof. Röttinger z Mnichova.

Uvedená metodika je široce použitelná a lze již dnes s určitostí předpokládat, že postupně, až na výjimečné případy, vytěsní standardní postupy při primární implantaci totálních náhrad kyčelního kloubu. Metoda nevyžaduje složité technické vybavení nebo nové a drahé implantáty, naopak šetří finanční náklady v oblasti krevních transfúzí, analgetik, opiátů a především léků podávaných proti riziku vzniku obávaných trombo-embolických komplikací. Ekonomicky nejvýznamnější je však zkrácení doby hospitalizace a rychlejší návrat pacientů do běžného pracovního života.

Totální náhrada kyčelního kloubu

Při těžkém postižení kyčelního kloubu nezbývá jiné řešení, než postižený kyčelní kloub nahradit totální endoprotézou nahrazující obě části kloubu, tj. jamku i hlavici.

Cementovaná náhrada. Poprvé ji použil v roce 1962 Sir John Charnley. Jednalo se o malou (22 mm) ocelovou hlavici, která byla nasazena na dřík vsunutý do stehenní kosti. Sloužila jako náhrada stehenní (femorální) části kloubu. Jamka vyrobená z umělohmotné vysokomolekulární hmoty pak nahradila pánevní část kloubu (acetabulum). Oba komponenty byly ukotveny v kosti pomocí tzv. kostního cementu. V dnešní době jsou hlavičky z kovu (slitina chrom-kobaltnikl) nebo keramiky v různých velikostech (28, 32 nebo 36 mm).

Necementovaná náhrada. Mladším a aktivním pacientům je většinou od roku 1977 aplikována modernější náhrada kyčelního kloubu. Existují tři základní typy necementovaných jamek a řada různých tvarů dříků u stehenních komponent endoprotéz, kdy se použitý typ řídí anatomickými poměry operovaného kloubu.

Všechny jsou však konstruovány tak, aby mohly být implantovány bez použití cementu. Kost „vrůstá“ do upraveného povrchu kovového implantátu, dnes většinou do titanové slitiny, po pečlivém opracování stehenní kosti.

Hybridní náhrada. O hybridní náhradě mluvíme tehdy, když jedna komponenta je připevněna bez cementu, většinou jamka, a druhá je připevněna cementem, obvykle dřík. Tento typ nachází uplatnění stále častěji.

Výhody a rizika operace

Výhody. Po implantaci totální náhrady kyčelního kloubu se pacientovi uleví od bolesti a zásadním způsobem se zlepší rozsah pohybu poškozeného kloubu. Bude se opět moci pohybovat a často mu dokonce umožní neomezenou chůzi. Pacientovi se do značné míry vrátí kvalita předcházejícího života. Může se účastnit mnoha aktivit, které pro něj byly před zákrokem nemožné. Přesto však musí mít neustále na paměti, že kloub je umělý.

Rizika a možné komplikace. Každá operace s sebou nese určitá rizika spočívající v anestézii, krvácení, infekci nebo vzniku trombóz (krevních sraženin). Moderní metody však uvedená rizika minimalizují, využívají se možnosti svodné anestézie, autotransfúze, před operací se podávají profylakticky antibiotika i léky pro prevence tromboembolie (léky na ředění krve).

Bezprostředně po operaci operovanou končetinu polohujeme, bezprostředně začínáme s cvičením, používáme elastickou bandáž a pacienta co nejdříve mobilizujeme.

Výměna kyčelního kloubu má jako každá operace i svá rizika:

* možný rozdíl v délce operované končetiny (nemožnost plně napravit předchozí zkrácení nebo prodloužení délky končetiny), * vykloubení kyčle (závisí na stupni aktivity pacienta), * novotvorba kosti v okolí kloubu, která může způsobit ztuhlost a bolest, zřídka může dojít k poškození implantátu.

Revizní operace kyčelních náhrad

Všechny typy umělých kloubních náhrad se dříve nebo později uvolní. Doba, po které k uvolnění dojde, je závislá na řadě faktorů, především anatomických poměrech v době implantace, na váze pacienta, stupni zátěže i kvalitě kosti. Díky stále většímu počtu implantovaných endoprotéz, stoupá i počet pacientů, kteří musí na reoperaci kyčle, tedy revizní, výměnnou operaci kloubu. Nejčastějším důvodem uvolnění implantátu z kosti je způsobeno opotřebením z dlouhodobého používání náhrady.

Velikost operace je závislá na rozsahu uvolnění protézy (jedna nebo obě části) nebo nutnosti obnovení kostního defektu, kdy je nezbytné použití kostních štěpů, a to jak od vlastního pacienta nebo z kostní banky. Revizní operace je mnohem náročnější operační výkon než první operace, ale pro umožnění nebolestivé chůze se výkon musí opakovat vícekrát. Existují pacienti, kteří podstoupili i třetí, případně čtvrtou revizní operaci.

Alternativy endoprotézy

Konzervativní léčba. Je-li bolest s pomocí léků snesitelná a pacient pokračuje v aktivním způsobu života a v mezích možností se dobře hýbe, může se rozhodnout s operací ještě počkat.

Osteotomie. Pacientům s rozvinutou dysplazií, tedy vrozenou vadou kyčle, se nabízí možnost protnutí stehenní kosti nebo protnutí v oblasti pánve s následnou změnou polohy kloubu a osteosyntézou. To zlepší podmínky přenosu zátěže na kloubní plochy. Výběr kandidátů pro tuto metodu je však přísně individuální, vhodnější jsou mladší pacienti. Proces uzdravení je delší než po totální endoprotéze.

Artrodéza (ztužení kloubu) je zřídka používaná, ale účinná procedura pro mladé pacienty, kteří jsou jinak zdraví. Ulehčí bolesti tím, že dojde ke kostnímu srůstu horního konce stehenní kosti s kostí pánve. Zajištění kvalitního srůstu vyžaduje spojení kostí dlahou a šrouby a často imobilizaci. Po úplném zhojení umožní ovšem opět plnou zátěž operované končetiny bez možnosti pohybu ve ztuženém kloubu. Později, ve vhodném období, může být u některých pacientů artrodéza přeoperována na totální endoprotézu.

Pseudoartróza – pakloub. Jde o odstranění hlavičky stehenní kosti bez jakékoliv náhrady. Používá se při infekcích kyčelního kloubu nebo v případech, kdy pacientova kvalita kosti neumožňuje žádnou jinou rekonstrukční proceduru. Po operaci má pacient končetinu kratší a obyčejně tedy také méně stabilní. K chůzi pak většinou potřebuje minimálně jednu berli.


O autorovi: Doc. MUDr. Jiří Stehlík, CSc., primář, Ortopedické oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s.

Nový typ miniinvazívní TEP kyčle
Ohodnoťte tento článek!
4.7 (93.33%) 3 hlas/ů