Nozokomiální nákazy na OCHRIP

Nozokomiální nákazy jsou narůstajícím problémem zdravotnických zařízení. V posledních letech vznikají oddělení chronické resuscitační péče (OCHRIP), kde je výskyt nozokomiálních nákaz prakticky nevyhnutelný. Článek zahrnuje základní informace o nozokomiálních nákazách a zamyšlení nad specifiky tohoto problému na OCHRIP. Klíčová slova: nozokomiální nákazy, OCHRIP, prevence nozokomiálních nákaz, antibiotická rezistence

Nozokomiální nákazy na OCHRIP

SUMMARY Nosocomial infections are becoming a great problem in healthcare facilities. In recent years departments of chronic resuscitation care (OCHRIP) have been opening where the occurrence of nosocomial infectious is practically unavoidable. The article brings main information on nosocomial infections within the context of OCHRIP. Key words: nosocomial infections, OCHRIP, prevention of nosocomial infections, antibiotic resistance

Známá definice nozokomiálních nákaz (NN) říká, že se jedná o infekce, které vznikly v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení. Nemocničním nákazám je v současné době připisován stále větší význam, a to jak z důvodu vyššího tlaku na zkracování průměrné doby hospitalizace, tak i vzhledem k narůstajícímu množství kmenů bakterií rezistentních na léčbu antibiotiky.

Pojem „nozokomiální nákazy“ má původ v řeckém slově nosokomeion – nemocnice (řec. nosos – choroba, komeo – starat se). Riziko přenosu NN se liší podle typu oddělení. Obecně rizikovější jsou oddělení intenzivní péče, operační sály, léčebny dlouhodobě nemocných, chirurgická oddělení atd. Hospitalizace představuje zátěžovou situaci, která je často provázena poklesem obranyschopnosti organismu při současném narušení přirozených bariér v prostředí s vysokou koncentrací patogenů.
Frekvence výskytu NN se pohybuje celkově v rozmezí 3-10 %. Vzhledem k vysoké koncentraci patogenů a množství invazivních vstupů se incidence NN v rámci jednotek intenzivní péče pohybuje mezi 23-45 % a na OCHRIP můžeme hovořit prakticky o 100% výskytu.

Rozdělení nozokomiálních nákaz

Nozokomiální nákazy můžeme dělit podle tří kritérií, kterými jsou: původ, výskyt a klinické projevy.

Dělení podle původu:

* endogenní – infekce je způsobena vlastní mikrobiální flórou pacienta; k přenosu nákazy dochází infiltrací orgánu nebo tkáně infekčním agens z již kolonizovaného orgánu nebo tkáně (např. infekce močových cest, ke které došlo v důsledku zavlečení bakterie E. coli z oblasti konečníku do močového systému),
* exogenní – k infekci dochází přechodem mikroorganismů z vnějšího prostředí, např. ze znečištěného vzduchu či povrchů.

Dělení podle výskytu:

* specifické NN – vznikají vždy v souvislosti s hospitalizací a diagnostickými či léčebnými procedurami; tyto infekce se vyznačují i vyšší odolností proti antibiotické terapii,
* nespecifické NN – jedná se o nákazy, se kterými se lze setkat i mimo zdravotnická zařízení (např. chřipka A – H1N1 – či hepatitida typu A) a jejich výskyt v nemocničním zařízení může být výsledkem aktuální epidemiologické situace.

Dělení podle klinických projevů – nejčastěji infekce močového ústrojí, respirační trakt, infekce v chirurgické ráně či krevním řečišti (katétrová sepse).

Dopady nozokomiálních nákaz

Vlivem NN dochází k prodloužení doby hospitalizace průměrně o 4 dny (v případě pneumonie a sepse může jít až o týdny). NN jsou v současnosti 4. nejčastější příčinou úmrtí hospitalizovaných pacientů (po srdečních příhodách, nádorových onemocněních a CMP), např. mortalita při pseudomonádové pneumonii dosahuje 70 až 80 procent. V důsledku NN dochází k významnému, mnohdy několikanásobnému, navýšení léčebných nákladů a v důsledku těchto nákaz dochází u pacientů ke snížení kvality života během hospitalizace a v některých případech i po jejím ukončení.

Nejčastější původci NN:

* koky – stafylokoky (včetně MRSA), enterokoky,
* gramnegativní bakterie – Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter bawmannii, Proteus vulgaris a mirabilis, Enterobacter sp., Serratia marcescens,
* kvasinky – Candida albicans.
Výskyt jednotlivých bakteriálních kmenů kolísá ve vztahu k regionu i typu oddělení. Pro různé druhy pracovišť bývají typické různé specifické NN a patogeny.

Faktory přispívající ke vzniku NN:

* respirační trakt – hypostáza plicní vleže, hypoventilace při bolesti, po podání sedativ, při celkovém vyčerpání, umělá plicní ventilace,
* močové cesty – nedostatečná hydratace, dlouhodobě zavedený permanentní močový katétr, invazivní urologické výkony,
* krevní řečiště – kanylace, bakteriemie během invazivních výkonů apod.,
* rána – narušení kožního krytu, nedostatečné prokrvení, nedostatečná výživa.

Rána kolonizovaná MRSA

Cesty přenosu:

* inokulace, implantace – přímo (ruce), nepřímo (nástroje),
* inhalace – ventilátory, zvlhčovače, klimatizace, víření prachu,
* ingesce – kontaminovaná potrava.

Prevence NN

Neoslabovat pacienta:
* Vhodná výživa – zhodnocení nutričního stavu, schopnosti pacienta přijímat potravu, adekvátní včasná intervence, respektování specifických potřeb pacienta.
* Adekvátní pohybový režim – např. časná mobilizace po operaci, dechová rehabilitace ležících pacientů.
* Omezení nežádoucích účinků léků – uvážená kombinace sedativ, léků s imunosupresivním účinkem, racionální indikace a dávkování antibiotik.
* Invazivní zákroky a vstupy omezit jen na nejnutnější – každý den přehodnocovat.
* Vhodná vlhkost a teplota vdechované směsi a prostředí.
* Snaha o vytvoření psychické pohody.
* Adekvátní léčba bolesti – snížení rizika nedostatečné analgezie nebo nadměrného útlumu pacienta kombinací analgetik různých lékových skupin a technik svodné anestezie/ analgezie.

Omezit možnost přenosu infekce: Inokulací (naočkování):

* dodržování všech zásad asepse při diagnostických a léčebných (zejména invazivních) procedurách,
* správná technika a frekvence mytí a dezinfekce rukou + užívání rukavic k redukci možnosti přímé inokulace infekčního agens – redukce NN o 25-50 %,
* s nástroji, léčivy a hygienickými pomůckami je třeba nakládat tak, aby nedošlo k jejich kontaminaci a následné přímé inokulaci infekce pacientovi.
Inhalací:
* udržování a výměna okruhů ventilátoru, správná nebulizace a teplota vdechované směsi, bezchybná technika odsávání, pravidelná údržba klimatizace atd.
Ingescí:
* dodržovat bezpečný způsob uchovávání a podávání potravin a enterální výživy.

Racionální způsob podávání antibiotik (ATB)

Je třeba omezit tzv. selekční tlak antibiotik na bakterie, který je hlavní příčinou vzniku rezistentních kmenů bakterií. Po nasazení antibiotik v těle přežívají jen nejodolnější bakterie, ATB terapií tedy dochází k přirozené selekci. Přeživší bakterie se následně množí s novou genetickou informací, která dalším „generacím“ zajišťuje potřebnou rezistenci. Nadužívání antibiotik představuje obecný problém ve zdravotnictví, ale zvýšenou pozornost je mu třeba věnovat zejména na odděleních intenzivní péče (JIP, ARO).

Kroky k racionalizaci podávání ATB v bodech:
* Racionální výběr AT B – zvažovat indikaci ATB -jedná se o závažné bakteriální onemocnění? Základní versus rezervní ATB – pokud možno upřednostnit ATB s úzkým spektrem podávaná cíleně. Cílená terapie – pokud lze, vyčkat s nasazením ATB do určení citlivosti. Využívat princip deeskalace – po empirickém nasazení širokospektrých ATB a určení původce přejít na cílené podávání ATB s užším spektrem. Sekvenční terapie – terapie se zahajuje parenterálním podáním ATB a pokračuje se perorálně.
* Správné dávkování – doba a intervaly aplikace – častou chybou je ordinace příliš nízké dávky nebo zvolení nadměrně dlouhého intervalu mezi jednotlivými dávkami (riziko vzniku rezistence) a prodloužená doba podávání i při odeznění příznaků infekce (riziko nežádoucích účinků a vznik rezistentních kmenů).
* Vhodná doba a intervaly aplikace preventivně podávaných ATB – častou chybou je předčasná aplikace profylaktické dávky ATB před invazivním zákrokem (více než hodinu, v době zákroku již není žádoucí hladina ATB v krvi), podání až během zákroku (neplní funkci chráněného koagula) nebo podávání více dávek, než je třeba.
* Monitorace mikrobiálního prostředí – interpretace a aplikace výsledků sledování mikrobiálního prostředí na jednotkách s vysokým výskytem NN.

Epidemiologická specifika OCHRIP

Na OCHRIP dochází ke spojení všech rizikových faktorů zvyšujících výskyt nozokomiální infekce.
Ze strany pacienta: Typický pacient přichází po několikatýdenní až několikaměsíční hospitalizaci na ARO oslabený základním onemocněním, dříve prodělanými NN, kolonizovaný multirezistentními patogeny, má dlouhodobé invazivní vstupy (periferní, centrální žilní katétr, tracheostomie, permanentní močový katétr či epicystostomie, nazogastrická sonda nebo perkutánní gastrostomie). Často má i dekubity nebo jiné chronické rány, atrofické svaly, malnutrici, poruchu vědomí, oslabené obranné reflexy s perspektivou dlouhodobé hospitalizace na oddělení, kde se vyskytují další multirezistentní kmeny importované z celé republiky.
Charakter oddělení: Jedna sestra se stará o 3-5 pacientů, je prováděna intenzivní rehabilitace a bazální stimulace, které vyžadují úzký opakovaný kontakt s pacienty, je snaha o vytvoření příjemného a taktilně, sluchově a vizuálně stimulujícího prostředí – větší riziko kontaminace předmětů, velký obrat návštěv.

Enterokok

Dlouhodobý pobyt v nemocnici: Obvyklá doba hospitalizace na OCHRIP se pohybuje v řádech měsíců.
Ekonomický faktor: U pacienta na OCHRIP je kalkulováno s nižšími náklady než na ARO, ale i zde je nutné zajistit nemocným dostatečně kvalitní péči a v případě septických relapsů ve stejné intenzitě jako na ARO.

Předpoklady úspěšné péče o naše pacienty

* znalosti: o patogenech, o možných cestách přenosu, epidemiologické situaci v regionu, znalost nemocnice, oddělení i pacienta (pravidelná monitorace kolonizace pacienta a sledování citlivosti je podmínkou), o prostředcích k prevenci i léčbě,
* strategie: prováděcí schémata pro prevenci a terapii,
* disciplína: důsledné dodržování preventivních opatření,
* flexibilita a sebereflexe: sledování účinnosti zavedených opatření a postupů a korekce v případě, že se neosvědčují,
* multioborová spolupráce: zejména s mikrobiologickým oddělením, hygienickou stanicí, ostatními klinickými obory,
* ošetřovatelský personál s kvalifikací pro resuscitační péči a zároveň s dovednostmi a motivací k péči o dlouhodobě nemocné, * ekonomické a materiální zázemí.

Co považujeme za úspěšnou péči na OCHRIP v souvislosti s NN?

* Účinná prevence NN a v případě jejího selhání schopnost cíleně a účinně terapeuticky zasáhnout.
* Zabránění přenosu patogenů mezi pacienty dodržováním přísného hygienicko-epidemiologického režimu, který by nesnižoval komfort pacientů (z dlouhodobé perspektivy se jedná o velmi náročný úkol – průměrná doba hospitalizace našich pacientů se pohybuje v řádech měsíců).
* Co nejrychleji odstraňovat nebo minimalizovat rizikové faktory rozvoje infekce – omezení invazivních vstupů jen na nejnutnější, jejich správné ošetřování a pravidelné výměny, prevence a léčba komplikací spojených s imobilitou (např. dekubity – pokud už vzniknou, při jejich ošetřování využívat principu vlhkého hojení ran), optimalizace výživy, behaviorálním přístupem eliminace stresových faktorů, účinná analgezie.
* Směřovat k uzdravení pacienta nebo alespoň zlepšení do té míry, že je schopen dalšího života v jiném zařízení nebo domácím prostředí s uspokojivou kvalitou života.
* Zajištění důstojného a bezbolestného dožití v případě nepříznivého průběhu nemoci nebo velmi závažného ireverzibilního poškození a podpora rodinných příslušníků.

Zlatý stafylokok

Závěr

Problematice NN je v současnosti po právu věnována velká pozornost, neboť nemocniční nákazy představují nejen velký medicínský problém zvyšující celkovou mortalitu ve zdravotnických zařízeních po celém světě, ale z ekonomického hlediska významně přispívají ke zvyšování nákladů na péči.
V posledních letech vznikají oddělení chronické resuscitační péče (OCHRIP), dosud chybějící článek navazující na akutní resuscitační péči. Tady je výskyt nozokomiálních nákaz prakticky nevyhnutelný, protože typ zde hospitalizovaných pacientů a nutná dlouhodobá péče v sobě zahrnují všechny rizikové faktory podporující vznik či recidivu závažných NN.

Péče o pacienty na OCHRIP je sama o sobě náročná a NN jsou jedním z faktorů, který tuto péči komplikuje a mnohdy i limituje dlouhodobé přežití pacientů. Lékaři a sestry tohoto oddělení pocházejí převážně z anesteziologických a intenzivistických pracovišť a ocitají se v situaci, kdy je třeba kombinovat schopnost razantně řešit problematické situace včetně radikální antibiotické léčby s dlouhodobou podpůrnou terapií. Dostávají se i do situací, kdy je již veškerá dostupná léčba (včetně antibiotické) vyčerpána nebo není z etických důvodů odůvodněná a nadále je vedena péče paliativní. Při uvažování nad rozsahem a způsobem terapie hraje významnou roli opakované přehodnocování životní perspektivy pacienta a intenzivní komunikace s rodinou.


O autorovi: MUDr. Miroslava Stádníková, OCHRIP, Nemocnice Ostrov s. r. o. (mirka.stadnikova@gmail.com)

Ohodnoťte tento článek!