O odborné praxi, komunikaci a umírání

Právě jste nalistovali rubriku Fórum – prostor určený pro vaše názory, reakce na dění v oboru či společnosti, profesní příběhy, poděkování… Nezřídka se dostáváte do situací, které stojí za zaznamenání, toužíte projevit své postoje a hledáte možnost JAK a KDE. Jsme rádi, že jste si k tomuto účelu vybrali námi nabízené Fórum. Vážíme si toho a věříme, že také pro ostatní čtenáře jsou zde publikované příspěvky zajímavé (a někdy třeba i trochu „povědomé“).

Zkušenosti z odborné praxe během studia

Domnívám se, že odborná praxe během studia je velmi důležitá. Je doplněním teorie, spolu s ní připravuje studenta na vykonávání odborné činnosti v jeho oboru. Je vhodné mít během studia odbornou praxi na několika pracovištích. Každé odborné pracoviště, kde jsem během studia vykonávala praxi, mi poskytlo poznatky i praktické dovednosti v oboru. Ráda vzpomínám na pracoviště, kde jsem se důkladně seznámila s edukací pacientů s dg. diabetes mellitus 2. typu (DM 2. typu). Na tomto pracovišti mi byly poskytnuty nejen materiály k mé absolventské práci, ale i cenné rady a připomínky zkušenou diabetoložkou MUDr. Martou Šebkovou, která provozuje diabetologickou ambulanci.

Zmíněné pracoviště se nachází v budově Polikliniky Řepy v Praze 6. Při první návštěvě diabetologické ambulance je klient zvážen, je mu změřena výška, krevní tlak a obvod pasu (riziko androidní obezity) a je s ním sepsaná anamnéza, která zahrnuje klientovy stravovací návyky a pohybovou aktivitu. Klient je poučen o DM 2. typu, o jeho možných komplikacích i o režimových opatřeních, do kterých mimo jiné patří diabetická dieta, pohybová aktivita podle jeho fyzické kondice a zdravotního stavu, selfmonitoring, nošení vhodné obuvi apod.

Na každou další návštěvu si klient přinese svůj jídelníček, nejlépe v den odběru (k odběru krve na laboratorní vyšetření se musí dostavit maximálně dva dny před návštěvou ambulance), je zvážen, je mu změřen krevní tlak a obvod pasu. Klientovi je zhodnocen jídelníček, dostane poučení o svých chybách, je mu poskytnuto poradenství ohledně nákupu, výběru vhodných potravin i odhadu množství sacharidových potravin. Nejprve si váží všechny sacharidové potraviny, postupně, až získá správný odhad, k tomuto účelu slouží pomůcky, např. 1 polévková lžíce = 10 g nebo 10 ml, později váží pouze průběžně potraviny s největším obsahem sacharidů. Jsou mu též zodpovězeny případné dotazy. Seznámí se s technikou selfmonitoringu, případně aplikací inzulinu. Je poučen o režimových opatřeních, která mimo jiné zahrnují prohlídku nohou kvůli riziku vzniku tzv. diabetické nohy.

Každodenní prohlídkou nohou nemocný snáze předejde výše uvedené komplikaci DM. Klient dostává edukační brožurky o režimových opatřeních, tj. o diabetické dietě, prevenci komplikací DM, technice provádění selfmonitoringu, případněo technice aplikace inzulinu, o výběru vhodné obuvi, vhodném pohybovém režimu aj. Nástěnné obrázky znázorňující komplikace DM upozorňují klienty na nebezpečí vyplývající z nedodržování režimových opatření. Individuální edukace klientů je prováděna při každé návštěvě ambulance. V případě, že klient nespolupracuje nebo stále opakuje stejné chyby, je doporučen lékařkou na skupinovou edukaci.

Skupinová edukace se koná každé pondělí odpoledne pod vedením edukační sestry. Edukační sestra poučuje klienty nejen o diabetické dietě a pohybovém režimu, ale též o komplikacích DM a jejich prevenci, vhodné obuvi, zodpoví případné dotazy a procvičuje s klienty selfmonitoring a aplikaci inzulinu. Edukační sestra podle potřeby vypracovává klientům individuální jídelníčky a poskytuje poradenství ohledně nákupu a výběru vhodných potravin.
Pacienti na inzulinoterapii jsou monitorováni 24 hodin denně včetně sobot, nedělí a svátků. Monitoring spočívá v možnosti kdykoli v případě problémů kontaktovat lékařku.

V současné době z důvodu nárůstu klientů MUDr. Šebková přijímá studenty na odbornou praxi pouze zřídka. Nárůst klientů je nejen z důvodu nárůstu DM 2. typu, ale souvisí i s možností přijít z kterékoli části Prahy (stačí doporučení od příslušného praktického lékaře). Klient též může přijít v případě, že není spokojen se svým diabetologem, s jeho vědomím je MUDr. Šebkovou přijat.
Během odborné praxe na zmíněném pracovišti jsem se naučila trpělivosti. Nedostaví-li se očekávané výsledky po první nebo druhé edukaci, není to neúspěch. Očekávané výsledky přicházejí pomalu. Velká část nemocných si bohužel uvědomí důležitost režimových opatření, když už DM prokazuje svou přítomnost přidruženými komplikacemi.
Evžena Janovská, DiS.
nutriční terapeutka DS Háje

Komunikace, klíč ke spokojenosti pacienta a jeho nejbližších

Informace, nezbytná součást našeho života. Lidé potřebují být seznámeni se vším, co se děje kolem nich. Zejména pak v prostředí jim neznámém, pro někoho chaotickém a obávaném. Nemoc, hodiny čekání na operaci v nemocničním prostředí, množství cizích lidí po jejich boku a leckdy nedostatečné informování o celkové situaci. Noční můra každého nemocného. Situaci přiměřená komunikace je v tomto případě nezbytná. Jak jsem se na jednom kurzu dozvěděla, intenzivní medicína léčí a opravuje nemocné orgány, ale zapomíná na zotavení duše a osobnosti pacienta.

Ve správné komunikaci by nemělo rozhodně chybět jednoduché představení se pacientovi a seznámení s naší funkcí. V nemocnicích se pohybuje neuvěřitelné množství lidí a pacient si nemůže být jistý, kdo s ním právě jedná a co s ním přišel řešit. To neplatí pouze pro sestry, představit se a pohovořit s pacientem by měli také lékaři, rehabilitační či nutriční terapeuti, zkrátka celý jeho ošetřující tým.

Důležité je správné obeznámení pacienta s ošetřovatelským procesem. Je-li u nemocného plánován ošetřující zákrok či diagnostické vyšetření, měl by být pacient plně seznámen s dalším postupem. Vysvětlení samotného vyšetření, jeho průběh a rizika usnadní spolupráci s pacientem a zbaví ho obav z neznáma. Sestra, ale i lékař by si měli vyhradit alespoň pár minut ze svého času, sednout si s pacientem a prodiskutovat veškeré detaily. Také bychom se měli přesvědčit, zda pacient porozuměl tomu, co mu bylo vysvětleno. Neměli bychom používat odbornou mluvu, pouze jasná fakta, která může jednoduše pochopit. Také přátelský přístup alespoň částečně odbourá obavy a strach z nadcházející situace. Jen si představte, že dotyčný pacient je někdo vám blízký. Mně to vždy pomůže.
Při letmém průzkumu v mém okolí jsem se dozvěděla pozitiva i negativa zmiňované komunikace. Převažovala zmatenost, neinformovanost pacienta, nezdvořilost a nelaskavost. Pozitivní bylo vyjádření dotázaných, že v minulosti byla komunikace ještě horší.

Domnívám se tedy, že v našich končinách adekvátní komunikace stále vázne. Pacient není vždy na prvním místě a nevěnuje se mu dostatečná pozornost. Co se týče příbuzných a přátel, kteří se zajímají o svého nejbližšího, komunikace s nimi je téměř nulová. Sestra nemá ve svých pravomocích informovat tázajícího se o zdravotním stavu pacienta, i když s ním, z ošetřovatelského personálu, tráví nejvíce času. A lékař, který je dotázán, je mnohdy velice opatrný na informace, které podává. V osobním kontaktu je to velice strohý, empatii postrádající lékařský monolog, který neopravňuje příbuzné se na cokoli zeptat. Proč se nechovat více jako lidé, kteří mají zájem o své nemocné?

Má osobní zkušenost s komunikací v zahraničí je taková, že pacient i příbuzní jsou informováni o celém ošetřovatelském procesu. Lékař a sestra si vždy vyhradí určitý čas na popovídání si a vysvětlení všech znepokojujících, neobjasněných témat. Příbuzní jsou také první, kteří jsou kontaktovaní při zhoršení stavu pacienta. V Anglii existuje tzv. „NOK“ – Next of Kin -, tedy někdo, kdo je pacientovi nejbližší. Osoba, která byla vybrána pacientem ke komunikaci s ošetřujícím personálem a má možnost udělat rozhodnutí za pacienta, jestliže ten není schopen udělat své rozhodnutí sám. V praxi to tedy probíhá takto: řekněme, že pacient je v kritickém stavu, je v umělém spánku a napojený na dýchací přístroj, není tedy schopen udělat jakékoli rozhodnutí a jeho stav se začíná zhoršovat.

Situace není velmi pozitivní. První reakce, která probíhá, je přivolání nejbližší osoby (NOK). Téměř ve všech případech přivolaná osoba-příbuzný přichází do nemocnice, kde je jí poskytnuto důkladné vysvětlení celé situace lékařem a sestrou. Jsou nastíněny všechny možnosti, které mohou nastat, i nejhorší průběh – pacient nemusí kritický stav přežít. Navštívit nemocného mohou pochopitelně i jiní příbuzní a přátelé. Podle mého názoru, jestliže pacient umírá, měl by být obklopen svými nejbližšími. Neodchází sám a věřte, pro příbuzné je velice důležité být svědky toho, že jejich nejbližší v posledních chvílích netrpí bolestí. Existuje zde jisté propojení pacienta, příbuzných, sestry a lékaře. Všichni si navzájem důvěřují a snaží se pacientovi ulehčit těžkou situaci, ať je jakákoli.

Samozřejmě není vše jenom černé nebo bílé. I u nás v České republice bývá často vytvořeno velmi přátelské prostředí a zase naopak v anglických nemocnicích mohou mít pacienti rozdílnou zkušenost. Je to víceméně záležitost jedince a přístup každého je odlišný. Ostatně tak je tomu v případě každé lidské činnosti.
Sylvie Matlochová, MUDr. Zdeněk Matloch
Torbay Hospital, Torquay, England
(spikova@seznam.cz)

Dokážeme se „s tím“ vyrovnat?

Smrt a proces umírání je součástí našich životů, je to pochmurná část naší práce. Denně se musíme vyrovnávat s bolestí a utrpením pacientů, ale i jejich nejbližších. Jsme nuceni s lehkostí a grácií plnit veškeré biopsychosociální potřeby umírajících a unést konfrontace s negativistickými postoji příbuzných. Ve všech odborných příručkách, směrnicích a standardech se dovídáme, jak máme vykonávat tuto nelehkou úlohu, jakým způsobem máme vyprovodit umírajícího, blízké a zároveň psychologicky pozitivně působit na ostatní pacienty. Ale kde nalezneme postupy, jak se s tím sami máme vyrovnat? Kdo psychologicky povzbudí nás? Uvědomil si někdo z vás, jaký dopad to může mít na náš život?

Valná většina lidí kritizuje, ať už veřejnou formou, prostřednictvím médií, nebo pouze za účasti náhodných přihlížejících naše postoje a chování. Podle nich nedostatečná empatie, nedovolení překročit naši intimní a osobní zónu, nedostatek nonverbálních projevů a schopnost hovořit o této životní etapě bez projevu lítosti je vyjádřením naší „zvrácenosti“ a absolutní absence morálky. Ale je tomu opravdu tak? Nemyslíte, že je to způsob, jak se s tím vším vyrovnat? Jak se přenést přes celý tento proces a zároveň si udržet psychickou rovnováhu?
Pohled na zemřelého je pro mnoho lidí velmi stresující a vnitřně se srovnat „jen“ se samotným pohledem na tělo s viditelnými známkami smrti je pro ně obtížné, a mnohdy mají tento obraz vtištěný do paměti na dlouhá léta.

Pro mě samotnou bylo první setkání s vyhasnutím života dramatické, velice stresující, a prvotní pocit byl takový, že tuto práci nebudu již nadále schopna vykonávat. Postupem času jsem byla ochotna akceptovat umírání jako fakt a smrt nebyla již tak zdrcující. Musela jsem se naučit vytěsnit myšlenky na vlastní smrtelnost, nezaobírat se tím, co je po smrti.

Jaké to je umírat? Jsou v této pokročilé fázi umírající vůbec schopni vnímat? Cítí něco? To už nevnímám! Neptám se! Nemůžu! V tomto ohledu pracuji jako robot, bez zbytečných emocí, sentimentálních výlevů, depresivních stavů a polemizování nad marností lidského bytí. Ano, někteří jedinci mohou namítat, že pracuji s lidskými bytostmi, které mi dávají všanc svou důstojnost, intimitu, emoce a předpokládají, že budu oplácet stejnou měrou. Očekávají moje naprosté otevření se dané situaci. Uvědomují si vůbec, že toho nikdo ze zdravotníků nemůže být trvale schopen, neboť by to znamenalo po několika letech praxe, u někoho dokonce i měsících, absolutní vyčerpání a vyhoření? Jak vůbec někdo po nás tohle může chtít? Chápu jejich velkou bolest, ztrátu, strach z budoucnosti a naprostý pocit selhání, jak nás zdravotníků, tak jich samých, ale nikdo nemůže očekávat, že se dobrovolně nechám smést na samý okraj společnosti, jelikož lidé ještě nejsou ochotni akceptovat jedince s podlomeným duševním zdravím.

Dokážeme se tedy s umíráním a smrtí vyrovnat? Myslím si, že ano, musíme, a to vzhledem k tomu, že je a nadále bude součástí naší práce. Jen by pro nás bylo mnohem snazší, kdyby lidé byli vstřícnější, tolerantnější a respektovali u každého osobitý způsob vyrovnání se s něčím tak ochromujícím, jako je právě umírání a smrt.

Hana Štosková
Oblastní nemocnice Trutnov
(Kubulinka@centrum.cz)

Pozn. red.: Příspěvky jsou redakčně upravovány, případně kráceny, a nevyjadřují stanovisko redakce.

Ohodnoťte tento článek!