Obecné zásady neurointenzivní péče

Neurointenzivní péče (NP) se specializuje na akutní onemocnění mozku a míchy. V poslední době dochází k významnějšímu rozvoji NP v České republice podobně jako v zahraničí. Větší pozornost souvisí se snahou zlepšit klinický výsledek u pacientů po cévní mozkové příhodě (CMP) a kraniocerebrálním traumatu.

Cílem neurointenzivní péče je co nejlepší klinický výsledek. Vzhledem k charakteru mozkové tkáně se neurointenzivní péče musí zaměřit nejen na primární postižení, ale současně eliminovat všechny inzulty způsobující sekundární poškození. Pro neodkladné zahájení terapeutických postupů je nezbytné včasné zjištění změn neurologického nálezu a patologických hodnot monitorovacích systémů. Význam sestry a dalšího ošetřovatelského personálu je v této oblasti nezastupitelný.

Obecné zásady neurointenzivní péče

První zásadou je časová naléhavost řešení primárního a sekundárního poškození: Mozkové buňky (neurony) patří v organismu k nejcitlivějším buňkám vůči hypoxii, a současně nejsou schopny efektivní regenerace. Dalším důležitým faktorem ovlivňujícím časovou naléhavost diagnostických a terapeutických postupů v NP je uložení mozku v uzavřeném nitrolebním prostoru, který limituje nárůst objemu. Dojde-li ke zvětšení objemu kterékoli jeho složky (mozková tkáň, krev nebo likvor), dochází po vyčerpání objemových rezerv k prudkému vzestupu nitrolebního tlaku, tzv. nitrolební hypertenzi.
Včasné rozpoznání zhoršení neurologického nálezu u pacientů při vědomí nebo včasné zjištění patologické hodnoty neuromonitorovacího systému u pacientů v bezvědomí patří k nezbytným předpokladům kvalitní neurointenzivní péče.
Druhou zásadou je zajištění nitrolební a systémové homeostázy: Sekundární poškození mozku může být způsobeno jak vlivy vznikajícími následkem základního onemocnění mozku, tak může vznikat i ze systémových (extracerebrálních) příčin. Nitrolební příčiny sekundárního poškození: edém mozku, hematom, ischemie, vazospasmy, hydrocefalus, likvorová hypotenze, epilepsie.
Systémové příčiny sekundárního poškození: hypoxemie, hyperkapnie, hypokapnie, hypotenze, hypertenze, anemie, hypoglykemie, hyperglykemie, hyponatremie, hypernatremie, hypomagnezemie, hypofosfatemie, hypertermie, hypotyreóza, hypokortikalismus, panhypopituitarismus, sepse, uremie, hepatální encefalopatie.

Monitorovací systémy a neuromonitorovací techniky

K časnému zjištění sekundárních změn se používají základní monitorovací systémy a speciální neuromonitorovací techniky.
Základní neinvazivní monitorací v neurointenzivní péči je hodnocení neurologického nálezu. Jedná se o sledování změn vědomí, velikosti a reakce zornic a neurologických příznaků -porucha řeči, hybnost končetin. K hodnocení stupně poruchy vědomí se používá škála Glasgow coma scale – GCS (tab.), která sleduje otevírání očí, slovní a motorickou odpověď na slovní a bolestivý podnět. Nejvyšší – nejlepší – hodnota je 15 bodů, která odpovídá normálnímu stavu vědomí, nejnižší počet 3 body značí hluboké kóma. Hodnota GCS < 8 zpravidla odpovídá bezvědomí. U sledování GCS musíme dbát na správné zhodnocení, nesmíme hodnotit při analgosedaci, relaxaci, musíme vyloučit poruchu řeči, poranění očních bulbů a brýlový hematom.
V poslední době dochází k rozvoji speciálních neuromonitorovacích technik, které mají nezastupitelné místo u pacientů v bezvědomí, při analgosedaci a relaxaci, u nichž nejsme schopni sledovat neurologický nález. Metody slouží k časné detekci sekundárních změn v mozku. Jednotlivé techniky se mohou kombinovat, hovoří se o multimodální monitoraci, která nám umožňuje získávat více informací o mozkové tkáni. K základní neuromonitorovací technice patří měření nitrolebního tlaku (ICP, intracerebral pressure). Z ICP a středního arteriálního tlaku (MAP) získáváme vypočtenou veličinu mozkový perfuzní tlak (CPP, cerebral perfusion pressure). K monitorování mozkového krevního průtoku (CBF, cerebral blood flow) se u lůžka nemocného používají dvě monitorovací techniky: transkraniální dopplerovská ultrasonografie (TCD) a invazivní metoda termální difuzní flowmetrie (TDF, Hemedex). V současné době máme možnost získávat informace i o metabolismu mozkové tkáně. K mozkové oxymetrii se více používá invazivní monitorovování tkáňového kyslíku v mozkové tkáni (PbtO2 – brain tissue oxygen pressure), kyslíková saturace v jugulárním bulbu (SjvO2 – jugular venous oxygen saturation) se téměř nepoužívá, zkouší se neinvazivní měření saturace mozkového hemoglobinu kyslíkem (near-infrared spectroscopy – NIRS). Cerebrální mikrodialýza (MD) je invazivní bedside metoda, která umožňuje monitorování metabolitů (glukóza, laktát, pyruvát, glutamát, aspartát, glycerol) z extracelulárního prostoru mozkové tkáně. V neurointenzivní péči mají své místo také neinvazivní elektrofyziologické metody: elektroencefalografie (EEG), evokované potenciály (EP) a elektromyografie

(EMG).
Výsledný neurologický deficit ovlivňuje: 1. Respirační systém: * hypoxemie (PaO2 – parciální tlak kyslíku v arteriální krvi < 60 mmHg, 8 kPa, SpO2 < 90 %, saturace hemoglobinu kyslíkem měřená pulsní oxymetrií), * hyperkapnie – způsobuje vazodilataci a zvýšení nitrolebního tlaku, * hypokapnie (PaCO2 ne pod 32 mmHg, 4,3 Kpa, PaCO2 – parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi): způsobuje vazokonstrikci a ischemii mozku. 2. Kardiovaskulární systém: * hypotenze – snížení mozkového perfuzního tlaku (CPP Z MAP – ICP, MAP – střední arteriální tlak), nežádoucí je kolísání tlaku krve (TK), krátkodobý pokles TK při prohloubení analgosedace u odsávání, intubaci, bolestivých výkonech, * hypertenze – cílová hodnota krevního tlaku se liší podle primárního onemocnění mozku (ischemická CMP, hemoragická CMP, u subarachnoidálního krvácení záleží, zda je aneurysma

zajištěné apod.), * hypovolemie, * hypervolemie – vede k edému mozku.
3. Analgezie, sedace: bolest, neklid, třes, kašel, interference s ventilátorem způsobují vzestup nitrolebního tlaku.
4. Metabolismus: * hypoglykemie, hyperglykemie, * hyponatremie (edém mozku), hypernatremie (dehydratace mozku), * hypertermie (zvětšuje rozsah ischemie mozku), * hypomagnezemie, * hypofosfatemie.
5. Infekce: zabránění vzniku nozokomiální infekce dodržováním zásad hygienicko-epidemiologického režimu.
Literatura

The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Indications for intracranial pressure monitoring. J. Neurotrauma. 2000 17, 6-7, s. 479-91.
Broderick, J.; Connolly, S.; Feldmann, E. et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke. 2007, 38, s. 2001-2023.
Kiening, K. L.; Unterberg, A. W.; Bardt, T. F.; Schneider, G. H.; Lanksc h, W. R. Monitoring of cerebral oxygenation in patients with severe head injuries: brain tissue PO2 versus jugular vein oxygen saturation. J. Neurosurg. 1996, 85, s. 751-757.
Morgenst ern, L. B.; Hemphill, J. C.; Anderson, C. et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2010, 41, s. 2108-2129.
Langf itt, T. W. Increased intracranial pressure. Clin. Neurosurg. 1969, 16, s. 436-471.

**

Tabulka: Škála Glasgow coma scale (GCS)
Otevírání očí Slovní odpověď Motorická odpověď
spontánní 4 orientován 5 adekvátní na oslovení 6
na oslovení 3 zmatená 4 adekvátní na bolest 5
na bolest 2 nepřiměřená 3 úhyb 4
žádné 1 nesrozumitelná 2 flexe na bolest 3
žádná 1 extenze na bolest 2
žádná 1

Souhrn Neurointenzivní péče vyžaduje znalost specializovaných neurologických a neurochirurgických postupů. Její neméně významnou součástí je však znalost obecných postupů intenzivní péče, protože se jedná o oblast, která významně ovlivňuje výsledný neurologický deficit. Klíčová slova: neurointenzivní péče, primární poškození mozku, sekundární poškození mozku, cévní mozková příhoda, kraniocerebrální trauma

O autorovi| MUDr. Věra Špatenková, Ph. D. Neurointenzivní jednotka, Neurocentrum, Krajská nemocnice, Liberec (vera.spatenkova@nemlib.cz)

Uzavřený boxový systém k zajištění hygienicko-epidemiologického režimu v neurointenzivní jednotce

Ohodnoťte tento článek!