Obstipace u dětí

Zácpa, kterou trpí po různě dlouhou dobu až 15 procent dětí, může být velkým problémem skličujícím celou rodinu. Problémy s vyprazdňováním přitom mohou mít již kojenci. Kojené dítě nemusí mít stoličku týden i dva a pak vyprázdní větší množství měkké stolice charakteristické barvy míchaných vajíček. Tehdy se rozhodně o zácpu nejedná.

SUMMARY

Up to 15 % of children suffer from constipation which can be a problem for the whole family. Even infants can have problems with elimination. Breast fed baby sometimes does not have a bowel movement for a week or two and then he has a large amount of soft stool of the color of scrambled eggs. It this case it is not constipation.

Obecně lze říci, že děti do jednoho roku mají stoličku nejméně jednou za jeden a půl dne, děti starší jednou za dva dny. Každý člověk je ale individualita a zejména v kojeneckém a batolecím věku bývají veliké rozdíly. Ani později však není četnost stoliček hlavním kritériem zácpy.

Za zácpu nelze označit vyprazdňování stolice normální konzistence(není tuhá, bobkovitá) v přiměřeném množství v intervalech 2-3 dnů, při dobré chuti k jídlu, prospívání a normálním růstu, bez bolestí břicha při vyprazdňování. Je to jen jiný režim vyprazdňování u daného dítěte. Problém nastane, když se změní charakter stoličky, která je například tak tuhá, že ji lze vytlačit jen s obtížemi či stav provázejí bolesti břicha. Pokud to trvá déle, může se snížit i rychlost růstu dítěte, je nemocné, neprospívá.

Příčin zácpy je mnoho, od vrozených vad látkové výměny a trávicího systému, po problémy v nervovém řízení a nesouhře regulačních dějů, které se na vyprázdnění střeva podílejí. Až 95 procent dětí s obstipací trpí funkční zácpou, většinou jde o dysfunkci pánevního dna. Funkční zácpa se vznikem a průběhem liší od zácpy dospělých. Hlavním patofyziologickým mechanismem je bolest při vyprazdňování a strach z další bolestivé defekace. Symptomatická zácpa – příznak onemocnění a nežádoucích účinků léků (např. cystická fibróza, hypokalcemie, Hirschsprungova choroba, hypotyreóza, intolerance bílkoviny kravského mléka, celiakie, antiepileptika, antihistaminika, antacida, anticholinergika).

Funkční poruchy vyprazdňování

* zácpa s dlouhým časem průchodu (změněná peristaltika tlustého střeva),* syndrom dráždivého tračníku (změněná senzitivita tlustého střeva),* syndromy dysfunkce pánevního dna (obtížné vyprázdnění rekta).

Syndromy dysfunkce pánevního dna, chybně naučené způsoby vyprazdňování:

* Funkční zácpa, funkční retence stolice – na začátku je bolestivé vyprázdnění tuhé stolice po febrilním onemocnění, změně jídelníčku, enteritidě, změně denního režimu (začátek školní docházky, změna bydliště), nevhodný nácvik defekace (nočník, toaleta). Po bolestivém vyprázdnění děti oddalují defekaci a vzniká patologická volní, později mimovolní kontrakce análních svěračů a svalů pánevního dna při zvýšení nitrobřišního tlaku a při velkých pohybech střeva (anizmus). Stolice zůstává v ampuli rekta a stoupá vzhůru.

Časové kritérium pro funkční zácpu jsou dva týdny. Pokud se nepodaří bezbolestné vyprázdnění, dochází k dalšímu roztažení a plnění vyšších oddílů tlustého střeva tuhou stolicí, k relaxaci svěračů bez ohledu na vůli. Pokud chce dítě v takové situaci zachovat alespoň částečnou kontinenci a dál odsunout vyprázdnění, musí užít antidefekačních manévrů a pozic (svírání gluteálních svalů apod.). Diagnózu stanovujeme minimálně po 12 týdnech sledování.

* Funkční neretenční špinění – špinění nebo odchod stolice do spodního prádla v neodpovídajících sociálních a společenských souvislostech u dítěte staršího 4 let.

* Dyschezie kojenců – napínání břišní stěny, pláč nebo křik před vyprázdněním měkké stolice normálního vzhledu u zdravého dítěte mladšího 6 měsíců. Nevyžaduje léčbu, upravuje se spontánně.

Diagnóza

Zaměřujeme se zvláště na dietní, rodinné či sociální faktory. Hodnotíme celkový zdravotní stav, růst dítěte. Základem je palpační vyšetření – může objevit dispenzi či nadměrný obsah fekálií v tlustém střevě. Často prováděnému vyšetření per rektum se pokud možno vyhýbáme, je pro dítě velmi stresující. Samotné vyšetření perinea je však nedostačující ke zjištění anální fisury, infekce, anální ektomie či abusu. Přínosem může být perorální aplikace kontrastní látky, rtg po 5 dnech může odhalit zrychlený intestinální tranzit u dětí s epizodami fekální inkontinence, retenci u dětí s megarektem či inertní kolon u starších dětí.

Princip léčby

Jediným dlouhodobě účinným opatřením je obnovení defekačního reflexu. Pravidelné vyprazdňování je cílem i prostředkem úpravy. * nácvik pravidelného vyprazdňování, * dieta: změkčení stolice lze dosáhnout úpravou stravy (dostatkem tekutin a vlákniny),* farmakoterapie (projímadla užívaná dospělými jsou krajně nevhodná): základním pravidlem je, že nejprve využijeme změkčující osmotická laxativa, poté objemová a až nakonec v případě potřeby laxativa stimulační, schválená pro použití u dětí. Lék po úpravě stavu vysazujeme velmi pomalu, až několik měsíců. Klyzmata, aplikace čistících roztoků, či dokonce manuální vyprázdnění (i v celkové anestezii) musí provádět zásadně odborník,* pohyb střeva a vyprazdňování podporuje dostatek pohybu,* pomocníkem v léčbě zácpy je tzv. kalendář potíží se záznamem četností defekací.

Usnadní rozhodování lékaře o závažnosti potíží a odpovídající léčbě. Zhruba u 50 % dětí způsobuje zácpu abnormální dynamika defekace. Nepodceňujeme psychickou složku onemocnění. Je třeba uklidnit rodiče, aby v rodině nepřevládl stres, není totiž nic horšího než neuroticky povykující rodič. Dítě potřebuje pochopení a cit, jinak je stav blokován nebo se zhoršuje.

Literatura
Jídelníček kojenců a malých dětí Gregora,M. Praha: Grada, 2006.
Maminko, mě bolí bříško Sedláčková,M. Praha:Triton, 2004
Internetový portál www.zdrava-rodina.cz

Petra Janásová tč. na mateřské dovolené Praha (janasova.petra@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!