Onemocnění cév v mozku

O cévních onemocněních mozku se sice hovoří podstatně méně než o srdečních infarktech, častostí svého výskytu se však počtu srdečních cévních onemocnění velmi blíží. Navíc následky nedokrevnosti či různých druhů krvácení jsou pro mozek stejně fatální jako pro srdce.

Ačkoliv nebyla oficiálně zřízena žádná síť specializovaných „neurocenter“, platí pro pacienty s onemocněním mozkových cév totéž, co pro kardiologické pacienty: pokud má být jejich život s co největší pravděpodobností zachráněn a co nejvíce zachována následná kvalita života, mělo by se jim dostávat péče na špičkově vybavených pracovištích. Taková pracoviště by měla být schopna 24 hodin denně nabídnout rychlou diagnostickou a léčebnou péči.

Ischemie, neboli nedokrevnost mozku

Mozek má složité cévní zásobení s výrazným, tzv. kolaterálním (obvodovým) oběhem: čtyři hlavní cévy přivádějící krev do mozku jsou na spodině lebeční propojeny, takže se navzájem mohou zastoupit, a nahradit tak případný výpadek v krevním zásobení při onemocnění některé z cév. Jestliže se jedna nebo i více mozkových cév uzavře před tímto okruhem (kolaterálem) a ten je dostatečně vytvořený, nemusí se to u pacienta projevit klinicky. Pacient může být bez obtíží, a mít přitom uzavřeny třeba i tři ze čtyř hlavních cév. Pokud k uzávěru dojde za okruhem, kde jsou již tzv. konečné větve, obvykle nastanou výpady některých funkcí, a tedy i klinické projevy. Podstatné také je, jak rychle se uzávěr cévy vyvíjí. Pomalu vznikající uzávěry umožní postupně vznik určitého náhradního kolaterálního oběhu nebo rozšíření přívodu krve jinými cestami. Při náhlém uzávěru, například vmetením utrženého sklerotického plátu, se však rychle rozvíjí ischemie, neboli nedokrevnost daného okrsku mozku – hovoříme o mozkové mrtvici. Projevy: příznaky jakéhokoliv mozkového postižení se projeví v závislosti na tom, ve kterém místě byla mozková tkáň poškozena. Při mozkové mrtvici se nejčastěji objevuje porucha hybnosti, citlivosti, řečových a zrakových funkcí atd. Diagnostika: základní diagnostické postupy u všech mozkových lézí zahrnují využití počítačové tomografie (CT), magnetické rezonance (MRI) a mozkové angiografie. Léčba: primární je prevence aterosklerózy správnou životosprávou. Pokud již k rozvoji nedokrevnosti mozku došlo, záleží na rychlosti, s jakou může léčebný zásah přijít. V akutní fázi, pokud je velmi rychle diagnostikován uzávěr cévy, se dá využít endovaskulární řešení čili trombolytická léčba. Přímo do krevního řečiště se za pomoci katetru aplikují látky rozpouštějící krevní sraženinu a uvolňující tak průtok krve do mozku. Potřebná rychlost pomoci se hodnotí podle místa uzávěru v krevním řečišti – jedná-li se o cévy v oblasti mozečku a mozkového kmene, musí léčebný zásah přijít do šesti až osmi hodin, v oblasti přívodných mozkových tepen (krkavic) nejvýše do čtyř hodin. Jestliže se pacient nedostane do nemocnice dostatečně včas, ale až v postakutní fázi, nelze již trombolýzu využít. Úkolem lékařů je pak podpora kolaterálního oběhu, aby se zabránilo rozšiřování vzniklé ischemie. K tomu se využívá jednak léčba farmakologická (podávání léků na zlepšení krevní cirkulace), jednak dekompresívní kraniotomie, neboli odstranění části lebeční kosti tak, aby se zabránilo vývoji edému (otoku), utlačujícího a uzavírajícího další mozkové cévy. Díky odstranění lebeční kosti může mozek zvětšený otokem „vyběhnout“ z hlavy, a zůstává přitom chráněn měkkými tkáněmi. Po několika týdnech až měsících, kdy mozek oplaskne, se pacientovi lebeční kost vrací na původní místo. Léčba v chronické fázi, tedy tehdy, kdy již není třeba řešit ischemii dekompresí a rozsah poškození pacienta nedokrevností mozku byl takový, že zůstaly trvalé následky, využívá tzv. revaskularizační neboli recirkulační metody. Ty jsou buď farmakologické (dlouhodobé užívání léků, jež zlepšují průtok krve mozkem), nebo chirurgické (zavedení náhradního kolaterálního oběhu tak, že se z povodí povrchní krkavice vezme větev nebo přímo svalový lalok a tato cévní větévka se našije na cévu na povrchu mozku). Chirurgická léčba je vhodná jen pro některé pacienty – záleží na rozsahu jejich postižení a na tom, jakou zátěží by pro ně chirurgický zákrok byl ve srovnání s jeho případným přínosem.

Uzávěry mozkových cév mohou být aterosklerotického původu – pak postihují nejčastěji lidi nad 45-50 let. Uzávěry trombem (krevní sraženinou) však mohou hrozit mladým ženám (diskutuje se vliv antikoncepce, spolu s alkoholem a kouřením) nebo mladším lidem obou pohlaví jako důsledek úrazu.

Krvácení do mozku

Krvácení do mozku může být různě lokalizováno vzhledem k povrchu mozku. Podle toho se dělí na nitrotkáňové (nitromozkové) a na povrchu (pod některou z mozkových plen). Nitrotkáňové krvácení vzniká nejčastěji kvůli nedostatečnosti cévní stěny nebo kvůli ateroskleróze u drobných cévek v oblasti bazálních ganglií (funkční oblast mozkových jader v hloubce mozku, kudy běží hlavní nervové dráhy). Krvácení zde proto způsobuje rozsáhlé funkční postižení. Projevy: jsou stejné jako u nedokrevnosti mozku. Často je ale vznik výpadů funkcí akutnější než u ischemie. Obvykle bývá nitrotkáňové krvácení provázeno vysokým krevním tlakem. Diagnostika: Počítačová tomografie, případně MRI a angiografie. Léčba: prvotní je farmakologická (snížení krevního tlaku a dále nitrolebního tlaku). Stejně jako u ischemie lze v případech, kdy vzniká hematom, provést dekompresi za pomoci dekompresívní kraniotomie nebo vyprázdnění hematomu, či drenáž mozkových komor. Nebezpečí krevního hematomu v mozku spočívá jednak v poškozování okolní, zatím zdravé mozkové tkáně tlakem, jednak v působení toxických látek vznikajících při rozpadu hematomu. Krvácení na povrchu, tedy pod mozkové pleny a pod kost (subdurální a epidurální), je většinou způsobeno úrazy nebo cévní výdutí.

Cévní výdutě

Výdutě jsou vyklenutí na mozkových cévách, vznikající v místě ztenčení nebo špatného vyvinutí cévní stěny, nejčastěji v oblasti větvení cév. Jestliže výduť praskne, může výron krve směřovat ze strany do tkáně, a pokud je silnější, způsobí nitrotkáňový hematom. Pokud výron směřuje na povrch, může prorazit i do prostoru pod lebeční kostí a způsobit subdurální hematom. Projevy: při malém krvácení dochází pouze k průsaku krve, což může způsobovat bolesti hlavy. Při velkém krvácení je typickým projevem krutá bolest hlavy, kterou pacienti popisují jako „nikdy nepoznanou“. Smrtelnost tohoto onemocnění je značně vysoká: 25 % pacientů s prasklou výdutí na mozkové cévě umírá ještě před příjezdem záchranné služby a dalších 25 % zemře přes veškerou péči v nemocnici. Proto není dobré bagatelizovat opakované bolesti hlavy či drobné neurologické výpady, jež mohou být následkem výše zmíněných průsaků krve. Diagnostika: počítačová tomografie, případně lumbální punkce, které zjistí krvácení pod měkkou plenu (pavoučnici), a angiografie, jež určí umístění výduti. Léčba: akutní řešení připadá v úvahu do tří dnů od krvácení z výduti (po 72 hodinách již kvůli rozpadu hemoglobinu a uvolňování toxických látek vznikají spazmy mozkových cév, takže jakékoliv řešení tohoto stavu je rizikovější). V akutním stadiu lze provést zásah endovaskulárně (pod rentgenem za pomoci katetru) tzv. coiling (z anglického coil – spirála), kdy se do výduti zavedou speciální kovové spirálky, na nich se vytvoří trombus a výduť se jím uzavře, nebo chirurgicky clipping (z anglického clip – svorka), čili zasvorkování výduti vně cévy se zachováním její průchodnosti. Pro každou z metod jsou vhodné určité lokalizace a tvary výdutí. Odložené řešení se provádí při pozdní diagnostice, nebo tehdy, je-li stav pacienta natolik těžký, že by okamžitý léčebný zákrok neunesl. Postupy jsou v tomto případě stejné jako v akutní fázi, ale uplatňují se až po několika týdnech od vzniku krvácení. V určitých případech se prasklá výduť neřeší, a to tehdy, pokud je riziko operace vyšší než riziko případného dalšího krvácení do mozku. Cévní anomálie neboli arteriovenózní malformace Pacienti s cévními anomáliemi mají nedokonale vytvořenou kapilární síť mezi tepenným a žilním řečištěm. Tlak krve v tepně je vyšší než v žíle, proto tlakový gradient strhává krev do patologicky vytvořených spojek. Projevy: v malformacích mohou vznikat krvácení stejně jako u výdutí, většinou ale ne tak masivní. Strháváním krve z okolí mohou tyto cévní anomálie navíc způsobovat nedokrevnost okolní tkáně. Při velké malformaci se může zvyšovat průtok krve mozkem natolik, že je přetíženo srdce. Některé malformace jsou neřešitelné, ty s pomalejším průtokem krve obvykle řešit lze. Diagnostika: při zakrvácení se cévní anomálie může projevovat jako šelest v uších: pacient slyší, jak krev malformací protéká. Z diagnostických metod opět CT, MRI a angiografie. Léčba: dominantní metodou je mikrochirurgické odstranění malformace nebo ozáření na Leksellově gama noži, po němž by se do dvou let měla malformace uzavřít. Endovaskulární řešení využívá zavedení speciálních částic a lepidel do cévy, krevní proud je strhne do patologických spojek, které se tak uzavřou. To ale nebývá definitivní řešení, neboť se často po tomto zákroku otevřou jiné cévní spojky. Malformaci lze odstranit i chirurgicky. S rozvojem endovaskulárních technik, zlepšením farmakologické léčby a s příchodem Leksellova gama nože však takto řešených pacientů ubývá.

Novinka – léčba neuralgie trojklaného nervu a faciálního hemispazmu mikrovaskulární dekompresí

Zajímavou jednotkou na pomezí cévních a funkčních onemocnění mozku jsou stavy léčitelné tzv. mikrovaskulární dekompresí. Neuralgie trojklaného nervu je onemocnění charakterizované intenzívními záchvatovitými bolestmi poloviny obličeje nebo její části. Záchvaty bolesti jsou často spuštěny dotykem určité části obličeje nebo ústní dutiny. Příčina tohoto onemocnění souvisí s anomálním kontaktem některé z mozkových cév s tzv. vstupní zónou trojklaného nervu, tj. oblastí, kde nervová vlákna vedoucí bolestivé vjemy z obličeje, vstupují do mozkového kmene. Pomocí operace zvané mikrovaskulární dekomprese lze po proniknutí ke vstupní zóně trojklaného nervu malým otevřením lebky v oblasti za uchem tento anomální kontakt cévy s trojklaným nervem nalézt a cévu od nervu oddálit pomocí dakronové vložky. Operace je dobře snášena a hospitalizace obvykle nepřesahuje jeden týden. Výsledky této operace jsou velmi dobré, přibližně u 85 % nemocných dochází k trvalému odeznění či podstatnému snížení obtíží. K tomuto typu operace jsou vhodní nemocní s tzv. pravou či esenciální neuralgií trigeminu, to znamená, že ne všechny případy obličejové bolesti lze takto léčit. Podmínkou operační léčby je nedostatečný účinek medikamentózní léčby, jejíž možnosti jsou v současné době relativně dobré. U nemocných vyššího věku nebo v případech, kdy by celková anestezie byla riziková, je vhodné použít některou z dalších metod léčby tohoto onemocnění, zejména Leksellův gama nůž nebo punkční výkony na uzlině trojklaného nervu. Faciální hemispazmus se projevuje mimovolními stahy mimických svalů na polovině obličeje, jeho příčina je obdobná jako u neuralgie trojklaného nervu. Vzhledem k tomu, že lícní (faciální) nerv ovládá svaly obličeje (trojklaný nerv ovládá citlivost) je projev onemocnění odlišný. Mikrovaskulární dekomprese, jak je popsána výše, je zde suverénní léčebnou metodou s úspěšností více než 90procentní. U nemocných nevhodných k operačnímu řešení jsou možné opakované injekce botulotoxinu.


SOUHRN

O cévních onemocněních mozku se hovoří podstatně méně než o srdečních infarktech, častostí svého výskytu se však počtu srdečních cévních onemocnění velmi blíží. Navíc následky nedokrevnosti či různých druhů krvácení jsou pro mozek stejně fatální jako pro srdce. Moderní medicína má dnes pro ischemické postižení mozkových cév, cévní mozkové výdutě či jiné anomálie mozkových cév k dispozici precizní diagnostické metody i širokou škálu léčebných možností včetně endovaskulární léčby.

SUMMARY

There is discussion of vascular diseases of the brain than of myocardial infarction, despite the fact that in purely numerical terms, they occur almost as frequently as cardiac vascular diseases. The aftereffects of insufficient blood supply or various types of hemorrhage are also equally fatal in both the brain and the heart. Modern medicine can now offer precise diagnostic methods and a wide range of therapeutic options, including endovascular treatment, for ischemic disorders of the cerebral vessels, cerebrovascular aneurysms or other anomalies affecting the vessels of the brain.

Ohodnoťte tento článek!