Onemocnění ledvin a močových cest u dětí

Onemocnění ledvin a močových cest je druhé nejčastější onemocnění v dětském věku po nemocech dýchacích cest.

První příznaky onemocnění ledvin a močových cest nesmíme přehlédnout, protože tato onemocnění mohou mít trvalé následky – trvalé postižení ledvin apod. První, čeho bychom si měli všimnout, jsou změny při vylučování moči (vzhled, její příměsi, změna v množství či frekvenci močení). Také se kontroluje specifická hmotnost moči, která nás informuje o hustotě moči (čím vyšší, tím je moč koncentrovanější). Další nejčastější změny a příznaky při onemocnění močových cest jsou:

* diuréza – množství moči za 24 hodin * anurie – zástava močení (pod 100 ml /24 hodin, porucha funkce ledvin) * oligurie – malé množství moči (pod 500 ml / 24 hodin) * polyurie – abnormální množství moči (až 3 l /24 hodin) * retence – nemožnost močit (pod 100 ml / 24 hodin, funkce ledvin neporušena) * dysurie – ztížené močení * nykturie – noční močení * strangurie – řezání při močení * polakisurie – časté nucení na močení * ischurie – odkapávání moči * enuresis – pomočování (může být denní či noční) * furantoinová moč – má slabě zelený nádech * proteinurie – přítomnost většího množství bílkoviny v moči * hematurie – přítomnost krve v moči * leukocyturie – přítomnost bílých krvinek v moči * bakteriurie – přítomnost bakterií v moči * bolest – různý stupeň: – tapotement – bolestivý poklep v bederní krajině (při infekčním onemocnění močových cest) – nefralgie – tupá bolest v oblasti ledvin, při chronických nemocech ledvin – renální kolika – více v dospělosti, prudká bolest vystřelující podle močovodu do zevního genitálu až na vnitřní stranu stehna. Bolest má vlnovitý průběh a může trvat různě dlouho. Vyvolavatelem bolesti bývá tělesná námaha provázená nucením na močení, nauzeou, zvracením, které nepřinese úlevu. Příčinou renální koliky bývá močový kamínek. * otoky (nejčastěji víček, tváří, dolní končetiny), celkový vzhled – výraz tváře, kde je bledost, únava, žlutošedé zabarvení.

Zvláštnosti dětského věku

Zplodiny metabolizmu se u zárodku a plodu vylučují placentárním oběhem matky, která je vyloučí svými ledvinami. Novorozenci a kojenci mají sníženou koncentrační schopnost, což znamená, že čím menší dítě je, tím je ztráta a nedostatek tekutin pro něj horší.

Ledviny plní již u plodu své budoucí funkce (vylučují napolykanou plodovou vodu), ale rozhodující funkce plní až po narození. Kojenec vyloučí 60 – 80 ml vody / kg váhy, 4leté dítě 40 – 60 ml vody / kg váhy, dítě v pubertě 20 -30 ml / kg váhy. Je-li snížená filtrační schopnost, zpětné vstřebávání vody a minerálů v glomerulech, je moč méně koncentrovaná. U novorozence jsou ledviny relativně větší, mají spíše bochánkovitý tvar. U novorozence a kojence jsou ledviny uloženy nízko, dolní pól zasahuje do pánve, u ročního dítěte k okraji hřebene kosti kyčelní, u dvouletých dětí asi 0,5 cm nad hřeben kosti kyčelní. Horní póly jsou kryty velkými nadledvinami. Tukový polštář je do 8 let věku malý a ledviny jsou v retroperitoneálním prostoru uloženy „volně“. Charakteristický tvar fazole získávají mezi druhým a třetím rokem života.

Močovod je u novorozence je asi 5 – 7 cm dlouhý, roste rychle, ve dvou letech má 15 cm. U výstupu z ledviny a v ústí do močového měchýře je zúžený, což přispívá k opakovávaným zánětům. Močový měchýř: Poloha se stabilizuje až před pubertou, hladká svalovina je velmi slabá, u novorozence je kapacita 10 – 30 ml, mezi 18. 24. měsícem je již 80 ml, kapacity dospělého močového měchýře dosahuje před pubertou. Vyprazdňování močového měchýře je reflexní děj, ale podmínkou je neporušená inervace celých močových cest.

Obranný mechanizmus močových cest:

* normální poševní pH * pH moči * velkoobjemová diuréza * obměna epiteliální výstelky v močovém měchýři * fagocytóza * protilátky v močovém měchýři * vymívací účinek mikce a proudu moči.

Predispoziční faktory onemocnění ledvin a močových cest:

* virulence bakterií * faktory narušující proud moči * traumatizace močového měchýře (opakované cévkování) * pH a složení moči * celková přidružená onemocnění (např. diabetes mellitus) * těhotenství (4 – 7 %).

Vyšetření při onemocnění močových cest. Postup: (Základem je anamnéza a fyzikální vyšetření).

* Sledujeme barvu a zápach moči, dbáme na řádné omytí genitálu, * odebírá se střední proud (event. cévkování), * odběr do sterilních nádob, * nejvhodnější je ranní moč, * co nejdříve zpracovat – chemicky = M + S (leuko, ery, bakterie, pH, bílkovina, glukóza) – mikroskopicky = K + C (bakterie).

Výsledek je závislý na způsobu odběru a rychlosti zpracování. Dále se provádí:

* vyšetření krve – urea, kreatinin, sodík, draslík, * vyšetření koncentrační schopnosti ledvin -měření glomerulární filtrace (renální clearance kreatininu) – koncentrační pokus s ADH, * rtg vyšetření (většinou kontrastní), ultrazvuk, * uroflowmetrie (urodynamika) – měří se množství moči vymočené za časový interval a zároveň se sleduje proud moči a zapojení břišních svalů (pro dítě je to neivazívní metoda), * event. gynekologické vyšetření.

Infekce močových cest

Onemocnění močových cest postihuje jakoukoli jejich část. V novorozeneckém věku postihuje více chlapce (pátrá se po anomáliích močových cest), v kojeneckém období postihuje obě pohlaví stejně a ve školním období a v dospělosti postihuje více dívky. Až z 20 % přechází do chronického stadia. Do jednoho roku věku se šíří hematogenní cestou, po roce věku spíše cestou vzestupnou, proto je velice důležitá řádná hygiena genitálu a mytí po stolici. Častými původci jsou E. colli, Pseudomonas, Klebsiella, kvasinky a parazité. Ke vzniku přispívá anomálie ledvin a močových cest, změny pH moči k alkalickým hodnotám, nepříznivé sociální podmínky (nedostatečná hygiena), strava, která může negativně ovlivnit pH moči, nedostatečně léčené jiné onemocnění – angína, katar HCD apod. Infekce močových cest můžeme rozdělit na infekce horních cest močových (zánět ledvin, pánviček a močovodů) a dolních cest močových (zánět močového měchýře a močové trubice).

Terapie při onemocnění močových cest

Při léčbě onemocnění močových cest se neuplatňují pouze léky, ale důležitá je i další péče, kdy se sleduje vylučování moči (vzhled, barva, zápach, množství, příměsi, frekvence močení apod.), příjem a výdej tekutin, pravidelně se měří krevní tlak, sleduje se přítomnost otoků. Pacient má klid na lůžku nebo klidový režim. Součástí léčby je i dieta, která je různá podle druhu onemocnění. Někdy je nízkobílkovinná (bílkoviny jsou sníženy na polovinu, vybírají se takové, které mají nejvíce aminových kyselin – bílkoviny živočišného původu a brambory), jindy vysokobílkovinná, pokud jsou otoky, omezuje se sůl. V některých případech je doporučováno větší množství tekutin, jindy se tekutiny omezují na příjem ve výši ztrát. Nejčastěji podávanými léky při nemocech močových cest jsou: cholinergika (zvyšují intravezikální tlak a snižují kapacitu močového měchýře), anticholinergika zvyšují maximální objem močového měchýře, snižují frekvenci močení a urgentní nucení na močení. Užívají se při spastických bolestech v oblasti močového ústrojí (Ditropan, Mictonetten), u dětí často při noční enuréze, diuretika (nepodávat na noc), spasmoanalgetika (podávat po jídle, ale pozor na nebezpečí lékové závislosti), chemoterapeutika (dostatečně zapít, nekořenit, neslunit, nepodávat nic kyselého. Může dojít ke krystalizaci a poškození ledvin), podávat raději až po jídle. Antibiotika, kortikoidy, antipyretika, antihypertenziva.

Nejčastější nemocnění močových cest

Nefrotický syndrom – nejčastější glomerulopatie v dětském věku, jejímiž charakteristickými příznaky jsou velká proteinurie, pokles sérového albuminu, masivní otoky a hyperlipidemie.

Vrozený nefrotický syndrom – zahrnuje všechny případy, které se projevily do jednoho roku, event. do 18. měsíce věku. V klinickém obraze převládají otoky nohou, ascites, psychomotorická retardace, časté infekty, výška a hmotnost dítěte je nižší než u zdravé populace. Glukokortikoidy ani imunosupresiva nejsou v léčbě účinné. Životní vyhlídky těchto dětí jsou výrazně omezené, příčinou smrti bývá sepse.

Primární nefrotický syndrom – často u chlapců předškolního věku, v ledvinných glomerulech jsou minimální změny, ale přesto stěny kapilár propouštějí velké množství bílkovin do moči, což vede ke snížení hladiny krevních bílkovin (hlavně albuminů) a zvýšení hladiny krevních tuků (proto také název lipoidní nefróza). Prvním projevům často předchází akutní infekt (není podmínkou), objeví se výrazné otoky v místech největšího hydrostatického tlaku (při chůzi okolo kotníků a na DK, u ležících pacientů to jsou oční víčka, ale i celý obličej a genitál). Často bývají známky ascitu, při rychlém zvětšování otoků se objeví výrazné kožní strie. Krevní tlak bývá normální, může být hematurie a GIT obtíže. Pacienti trpí opakovanými infekcemi, jejich kůže je bledá a objevují se u nich poruchy růstu. Postupně dochází k poruchám funkce ledvin. K diagnostice přispívá charakteristický klinický obraz, je hypoproteinémie a hypercholesterolémie, zvýšená FW, v moči je proteinurie. Podávají se glukokortikoidy – výrazně zkrátí období proteinúrie, a tím snižují následky bílkovinných ztrát, minimální doba podání je 8 týdnů, ale pozor na vedlejší účinky, jako jsou poruchy růstu, endokrinní změny, oční změny. Pokud je infekt, podávají se antibiotika, strava je přiměřená věku, omezuje se sůl, nedoporučuje se zvýšený přísun bílkovin, aby nedošlo k urychlení tvorby jizev na glomerulech, tělesná aktivita se přizpůsobí stavu pacienta.

Sekundární nefrotický syndrom – vzniká na podkladě sekundárního poškození ledvin. Nejčastější příčinou jsou jiná onemocnění, jako například diabetes melittus, amyloidóza, nemoci pojiva, infekční choroby (TBC, endokarditidy), alergické reakce, neoplazmata, léky a toxiny.

Akutní pyelonefritidaakutní bakteriální zánět ledvin, často postihující obě ledviny. U novorozenců a kojenců převládají spíše celkové příznaky. V předchorobí je dyspepsie či viróza, subfebrilie až stav septického charakteru. Zánět bývá vyvolán bakteriemi, které jsou do ledvinové pánvičky zavlečeny vzestupnou cestou z močového měchýře, vzácně i krevní cestou z jiného ložiska infekce v těle. Vznik může být podpořen i předchozím městnáním moči (z důvodu kamínku apod.). Toto onemocnění může být i komplikací vrozených vad ledvin a vývodných cest močových. Dítě je bledé, má sklon k dehydrataci, trpí nechutenstvím, zvracením, průjmem, mohou být křeče a poruchy vědomí. U větších dětí se objeví horečka, dysurie, polakisurie, bolesti hlavy a břicha, tupá bolest v bederní krajině. Typická je změna barvy a množství moči. Z vyšetření se provádí odběr moči na M + S (leukocyturie a přítomnost válců), kvantitativní bakteriurii (moč na K + C), ultrazvuk ledvin a močového měchýře, někdy i RTG. Odebírá se krev, kde je zvýšená FW a CRP (až kolem 100). Preferuje se krátkodobá útočná léčba (7-10 dní) s následnou zajišťovací terapií. Při léčbě se uplatňují chemoterapeutika (Biseptol, Furantoin), antibiotika (podle citlivosti, nemůžeme-li čekat na výsledek podávají se širokospektrá antibiotika). Dítě se většinou přijme do nemocnice, kde má přísný klid na lůžku, dostatek tekutin. Pokud je příčinou vrozená vada, po odeznění nemoci musí být vhodnou metodou upravena.

Chronická pyelonefritida – vzniká z akutní, která nebyla během tří měsíců vyléčena a recidivuje. Bývá způsobena anomáliemi močových cest, konkrementy a vezikoureterálním refluxem. Jestliže je leukocytóza bez bakteriurie, příčinou je TBC nebo plísně. Postupně dochází ke snižování funkce ledvin, vzniká hypertenze a rozvrat vnitřního prostředí. Projevy jsou necharakteristické (únava, bledost, nechutenství, bolesti hlavy, sklony k infekci, pomočování, event. nové pomočování po suché pauze). Akutní vzplanutí se projeví horečkou, zhoršením nálezů v moči, hypertenzí, rozvratem vnitřního prostředí, objeví se známky ledvinného selhání (zvýšené močení a pití, snížená koncentrační schopnost). Podávají se antibiotika dle citlivosti, zajišťovací terapie – nejlépe chemoterapeutika 1krát denně zpravidla na noc (ovlivní růst bakterií v stagnující moči močového měchýře). Profylaxe trvá 4 – 6 měsíců. Pokud po ukončení léčby nastane recidiva, léčí se jako akutní pyelonefritida a profylaxe trvá 6 – 12 měsíců. Důležitá je nedráždivá strava (při známkách ledvinného selhání), při poruchách koncentrační schopnosti se zvyšují tekutiny a sůl. Pokud dojde k hypertenzi má pacient neslanou dietu.

Ošetřování dítěte s diagnózou pyelonefritis

Dítě s touto diagnózou se přijímá na vyhřátý pokoj blízko WC. Důležité je dodržování klidu na lůžku, aby se namáhání ledvin omezilo na minimum. Strava je lehce stravitelná a nedráždivá, dbáme na dostatek tekutin (2 – 3 litry denně, vhodný je urologický čaj), sůl se omezuje pouze při zvýšeném krevním tlaku a otocích, při snížené funkci ledvin se omezují bílkoviny. Dítě s horečkou se pouze otírá, jeho lůžko se udržuje suché a pečuje se o zpocenou kůži. Dítě bez teploty se nekoupe, pouze se sprchuje, aby se zamezilo ascendentní infekci. Vždy se ale dbá na to, aby děti neprochladly. Sestra, která o takové dítě pečuje, sleduje diurézu, příjem tekutin, močení (množství, frekvenci, příměsi, dysurické obtíže), stav hydratace, bolesti v podbřišku a bederní krajině, vitální funkce (TK, P, D, TT). Děti pobízíme k močení – zadržovat moč není vhodné. Dítěti bychom také měli dopřát dostatek spánku a odpočinku, protože tento nedostatek zhoršuje bolest, teplotu a vyprazdňování. Při propuštění informujeme rodiče o dalších postupech, důležité je neprochladnout, nezadržovat moč, nekoupat se, jen se sprchovat, dbát na dostatečný příjem tekutin (2 litry) a dodržovat správnou životosprávu, zásady hygieny a vyprazdňování, vyvarovat se dráždivých látek (koření).

Glomerulonefritis

Jedná se o nehnisavý zánět ledvin, vzniklý na imunologickém podkladě. U akutní glomerulonefritidy dochází ke vzniku imunokomplexů (reakce protilátky a antigenu).

Glomerulus je jako mikroskopicky jemný filtr, který z krevního oběhu současně s vodou odstraňuje jednotlivé molekuly soli či škodliviny. Často se zanítí jako pozdní následek jiných chorob, někdy i bez zjevné příčiny. Při onemocnění dojde k poruše vylučovací funkce ledvin, v těle se hromadí soli a minerály, následně dochází ke zvýšení krevního tlaku. Pak by měl pacient dostat neslanou dietu, ale někdy i dietu s omezením bílkovin, protože selhávající ledviny se stávají propustnými pro bílkovinu. O glomerulonefritidu se může jednat i po prodělání lehčího infekčního onemocnění, kdy se pacient cítí malátný, slabý a rychle se unaví, může pozorovat otoky víček, později i tváří, málo močí a moč je tmavá a kalná. Někdy může pociťovat bolesti hlavy, může být i horečka, tupé bolesti v zádech v oblasti ledvin, nevolnost a zvracení. Bez léčby odumírá stále více glomerulů, až se činnost ledvin zhroutí. Následkem toho dojde k intoxikaci zbytkovými látkami, které již nejsou vylučovány, nebo dojde k selhání srdce pro trvalé přetěžování. Při včasné léčbě se zhojí většinou bez následků, ale se zvýšeným sklonem k zánětům ledvin. Akutní postreptokoková glomerulonefritida Oboustranný nehnisavý zánět na imunologickém podkladě, spojený s infekcí streptokokem A. Onemocnění předchází akutní infekt (angína, otitida, bronchitida apod.). Za 1 – 3 týdny po prodělání streptokokového onemocnění se objeví příznaky poškození ledvin, hematurie, otoky, zvýšený krevní tlak. Otoky jsou v obličeji, na víčkách a v okolí kotníků, je oligurie, únava, bledost. Z počátku může být subfebrilie, bolesti hlavy, břicha a zad, někdy je přítomno i zvracení a nauzea.

Při vyšetření je hematurie, proteinurie a leukocyturie, zvýšená FW, ve výtěru z krku bývá streptokok a je zvýšené ASLO. Při léčbě je nutné dbát na klid na lůžku, podávají se antibiotika, sleduje se močení, teplota, TK, P, při hypertenzi a otocích se ve stravě omezuje sůl a tekutiny. Je nutná důkladná léčba streptokokových nemocí, vhodná je prevence.

Akutní nestreptokoková glomerulonefritida

Příčinou bývají echoviry, viry chřipky a parachřipky atd. Průběh je stejný jako u postreptokokové glomerulonefritidy. Prognóza je dobrá, jen výjimečně přechází do chronického stadia či ledvinového selhání. Rychle progredující glomerulonefritida Vyskytuje se u starších dětí a mladých dospělých. Počátek je náhlý, často po chřipkovém onemocnění či zánětu HCD. Pacient málo močí nebo nemočí, je u něj zvýšený krevní tlak, otoky, hematurie, proteinurie a funkce ledvin jsou výrazně porušené. Léčba musí být intenzívní, ale často bývá málo efektivní. Podávají se glukokortikoidy, imunosupresiva, provádí se plazmaferéza, dialýza či transplantace ledviny. Chronická glomerulonefritida Probíhá protrahovaně, často je ale dlouho bez příznaků, asi v 10 % vede k selhání ledvin. Začíná nenápadně, a pokud se příznaky objeví, bývá hematurie, proteinurie a zvýšený TK. Po několika měsících, až letech dochází k rozvoji selhání ledvin. Při masivní proteinurii má pacient otoky, je unavený, bledý, zaostává v růstu, zvýšeně pije a močí, objevují se u něj bolesti hlavy, zhoršení pozornosti a prospěchu ve škole. K definitivní diagnóze se provádí renální biopsie. Léčba je specifická a zahrnuje podávání glukokortikoidů, imunosupresiv, protizánětlivých léků, léků tlumících tvorbu trombů v kapilárách glomerulu, dále zahrnuje dialýzu a dialyzačně transplantační program. Dalšími postupy, které podporují léčbu glomerulonefritidy, jsou klid na lůžku (zvláště u otoků a hypertenze), vyvarování se fyzické zátěže, dietní opatření, kdy se omezují tekutiny a sůl při hypertenzi.

Ošetřování dítěte s diagnózou glomerulonefritis

Dítě se přijme na menší teplý pokoj na postel, dále od okna, aby se zamezilo prochladnutí. Dodržuje přísný klid na lůžku a pobyt v teple. Strava je podle celkového stavu, komplikací a výsledků. Podává se bezbílkovinná neslaná dieta (kompoty a piškoty, tekutiny ve výši ztrát močí, po 5 – 7 dní), a poté nedráždivá dieta s bílkovinným minimem a omezenou solí. Dítě se pouze otírá nebo sprchuje, ale opět dbáme na prevenci prochladnutí. Vhodné jsou masáže zad, kdy se zlepší prokrvení a zmírní bolesti zad v bederní krajině. Stejně jako u pyelonefritidy sledujeme močení (frekvenci, příměsi, diurézu, dysurii), bolest, vitální funkce (TK, P, D, TT, stav vědomí – zvýšená urea může negativně ovlivnit CNS), otoky, hydrataci, bolesti hlavy, které mohou svědčit pro zvýšený krevní tlak, příznaky renálního selhání (oligurie až anurie, nechutenství, zvracení a apatie). Dítěti dopřejeme dostatek spánku a odpočinku, rodiče při propuštění informujeme o prevenci – pozor na infekty a infekce, nutnost správné životosprávy, dodržování pitného režimu (2 litry denně), osvobození od fyzické zátěže. Dítě po doléčení či propuštění z nemocnice navštěvuje nefrologickou poradnu.


O autorovi: (helena.pazderova@seznam.cz), Neurologická ambulance a EMG laboratoř, Žatec

Ohodnoťte tento článek!