Onychomycosis pedum

S nástupem jara každoročně přibývá v kožních ambulancích pacientů, kteří při výměně zimních bot za lehkou jarní obuv zjistili, že se nález na nehtových ploténkách zhoršil a že je nutné problém neprodleně řešit.


SOUHRN: Myotické postižení nehtových plotének nohou patří mezi velmi častá onemocnění a výskyt v populaci je až 30 %. Vzhledem k pomalému růstu nehtů je léčba dlouhodobá, časově náročná a vyžaduje dobrou spolupráci mezi zdravotníkem a pacientem. Při větším rozsahu postižení je systémová léčba metodou volby.
Klíčová slova: onychomycosis, mykotická infekce, antimykotika, nehtové ploténky

SUMMARY: Toenail fungus is a very common condition with occurrence in the population up to 30%. Due to the slow growth of the nail the treatment takes a long time and requires good cooperation of the healthcare professional and the patient. In the case of large area of impairment the treatment of choice is systemic treatment.
Key words: onychomycosis, fungal infection, antimycotics, nail plate


Jinak si nedovedu každoroční nárůst počtu pacientů s onychomykózou vysvětlit. Onemocnění vzniká pozvolně a postupné zhoršování kvality nehtových plotének není rozhodně způsobeno dramatickým zhoršením nálezu v zimních měsících, ale spíše zjištěním, že v nové otevřené obuvi se osobní problém stane veřejným… A jsme hned u první otázky: Jedná se opravdu pouze o kosmetický problém? Odpověď musí být jednoznačně negativní. Zcela zdravé nehtové ploténky jsou proti zevnímu prostředí i mykotické infekci velmi odolné a před nástupem infekce bývají nehtové ploténky poškozeny:

* traumatem: nemusí jít jen o kopání do míče, ale i těsnou a nevhodnou obuv, která je ovšem právě teď předepsána nevyzpytatelnou módou, k poranění však může dojít i při běžném ošetřování nehtů doma i na pedikúře,
* poruchou krevního zásobení: ischemická choroba dolních končetin má jako jeden z hlavních znaků onychodystrofii, poruchu růstu nehtových plotének,
* metabolická onemocnění: diabetes mellitus zvyšuje pravděpodobnost vzniku infekcí, a tedy i onychomykózy, poruchy štítnice způsobí onycholysis, ke štěpení nehtů a k infekci dochází pak na takto postižených nehtových ploténkách snadněji,
* kožní onemocnění, které primárně poškodí nehtovou ploténku, a myotické postižení je sekundární, např. psoriasis vulgaris, lichen ruber planus.

Jedním z omylů je, že klinický obraz onychmykózy nohou je jednoznačně diagnostikovatelný na základě projevu onemocnění.
V zásadě se rozlišují 4 typy postižení:
* distální a laterální subunguální typ – infekce postupuje od volného okraje nehtu, dochází ke zhrubění okrajů nehtů a k jejich drobivosti a lámavosti a zbarvení dožluta a při příměsi bakteriální flóry i dozelena či dočerna, jedná se o nejčastější typ postižení (obr. 1),
* leukonychia trichofytica – na povrchu nehtových plotének v místě infekce se objevují bělavé, ostře ohraničené skvrny,
* proximální subunguální typ – infekce postupuje od proximální části nehtu k lůžku a postupně postihuje celou nehtovou ploténku,
* dystrofický typ – často se vyskytuje u kvasinkových infekcí, kdy se prakticky nevytváří původní struktura nehtové ploténky, a dominují změny zánětlivé.

V současné době jde o onemocnění rozšířené celosvětově, vyvolavatelem jsou kvasinky, dermatofyta a i některé nedermatofytické plísně, např. Scopulariopsis brevicaulis.
Nejčastějším vyvolavatelem onemocnění na nehtových ploténkách dolních končetin je rod Trichofyton – až v 90 % případů v kožní ambulanci Vojenské nemocnice Brno (Trichofyton rubrum).

Nejde pouze o postižení kosmetické, deformované nehty jsou bolestivé při nošení obuvi, sportu a při deformaci mohou poškozovat okolní kůži prstů nohou i mechanicky. Při onychomykóze často dochází k tvorbě paronychií – zánětlivé granulační infekci nehtových valů s hnisavou sekrecí (obr. 2).

Takto vznikající eroze v okolí prstů nohou často bývají vstupní branou streptokokové infekce typu erysipelu.
Diagnózu stanovím především na základě klinického obrazu, vytvořit louhový preparát s 20% KOH není problém, ale bez barvení Parkerovým inkoustem je odečtení preparátu velmi obtížné. Proto ve sporných případech odebraný vzorek odesílám k vyšetření a kultivaci do specializované mykologické laboratoře.

Obr. 1

Léčba onychomykóz dolních končetin

Místní léčba: Při hyperkeratóze okrajů nehtových plotének se k odloučení používají preparáty s vysokým 40% obsahem urey (preparát Onyster). Odloučí se myoticky postižená část nehtu a zdravá část zůstane zachována.

Kerasal (smývatelná mast s obsahem urey a kyseliny salicylové) změkčí a odstraní zhrubělou kůži na distálních článcích prstů a přilehlou část nehtů.
Lokální antimykotika s obsahem clotrimazolu, bifonazolu atd. ve formě krému či roztoku mají pouze sporný léčebný efekt na nehtové ploténky a samotná lokální léčba je časově náročná, obtěžující, a navíc může způsobit negativitu zejména kultivačního vyšetření.

Léčebný efekt má především ve fázi odrůstání při systémové léčbě a na doléčení či při méně rozsáhlém postižení 5% amorolfin ve formě laku na nehty (preparát Loceryl). Výhodou je snadná aplikace 1krát týdně po lokálním ošetření nehtových plotének přiloženými pilníčky.

Systémová antimykotická léčba: Při rozsáhlém postižení většího počtu nehtových plotének dolních končetin (2 palce a 4 další nehty) je metodou volby. Moderní antimykotika při dlouhodobém užívání nezatěžují metabolismus a jsou zcela bezpečná, doba užívání je zpravidla 3 měsíce a v nehtovém kreatinu lze prokázat účinnou látku až 9 měsíců po ukončení parenterální léčby.

Obr. 1

Fungicidním lékem je terbinafin, jehož spektrum pokrývá všechna dermatofyta a některé druhy kvasinek. Jde o lék lipofilní, a proto se užívá zásadně po jídle v dávce 250 mg denně v základním léčebném schématu 3 měsíce.

K dispozici je řada generik obsahujících terbinafin, lék je z větší části hrazen ze zdravotního pojištění.
Fungistatickým preparátem je itrakonazol, jehož spektrum účinku pokrývá i nedermatofyta a v léčbě onychomykóz jej lze používat v pulzním režimu – 2krát 200 mg po dobu týdne a následuje třítýdenní pauza. Zpravidla je nutno použít i další pulzy nad rámec běžné 3 měsíce trvající léčby.

Flukonazol je preparát, jehož spektrum pokrývá většinu kvasinkových organismů a může se používat v kontinuálním režimu 50 mg denně, nebo v režimu 150–450 mg 1krát týdně.
Nevýhodou použití flukonazolu i itrakonazolu v systémové léčbě onychomykóz jsou četné lékové interakce, léčba těmito preparáty výrazně zvyšuje riziko iatrogenního poškození pacientů.
Chirurgická léčba onychomykózy spočívá především v řešení zánětlivých komplikací typu paronychie, u starších pacientů lze velmi zhrubělé a tvrdé nehtové ploténky upravit kleštěmi na Kirschnerovy dráty. Jinak ablace nehtových plotének jako léčebná metoda patří do minulého století.

Pomocné metody při léčbě a udržovací péče

* koupele plosek v okyselené vodě – zmírní potivost a maceraci kolem nehtů a změna pH do kyselé oblasti tlumí růst a množení myotických organismů,
* pravidelné ošetřování nehtových plotének – zapilovávání okrajů, přiměřené zkracování nehtů a samokontrola okolí včetně meziprstí,
* nošení vhodné obuvi s dostatečnými prostory pro prsty, nošení sportovní obuvi jen ke sportu, a ne k dlouhodobému používání,
* včasná léčba poranění a zánětů na dolních končetinách včetně prevence chorob, které disponují terén k tvorbě myotických onemocnění (ischemie, DM).



O autorovi: MUDr. Jindřich Rutta, kožní oddělení, Vojenská nemocnice Brno ; MUDr. Jindřich Rutta kožní oddělení, Vojenská nemocnice Brno (jrutta@vnbrno.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Onychomycosis pedum
Ohodnoťte tento článek!
3.3 (66.67%) 3 hlas/ů