Ortoptická léčba po operaci nitrolebního nádoru

Článek seznamuje s úspěšnou ortoptickou léčbou diplopie dospělé pacientky po operaci nitrolebního meningeomu, nejčastějšího benigního nemetastazujícího nitrolebního nádoru. Klíčová slova: ortoptická léčba, meningeom, diplopie

SUMMARY The article describes a successful ortoptic treatment of diplopia of an adult patient after the surgery of intracranial meningeoma, the most common benign nonmetastasizing intracranial tumor.
Key words: ortoptic treatment, meningeoma, diplopia

Ortoptická léčba po operaci
nitrolebního nádoru

Na ortoptických pracovištích v posledních letech přibývají dospělí pacienti. Přicházejí po úrazech, neurologických onemocněních, stavech po náhlých mozkových příhodách, nádorových onemocněních. Možnou komplikací těchto diagnóz je také diplopie.

Nitrolební nádory jsou poměrně častým typem nádoru. V prvé řadě se touto problematikou zabývají neurologové, ale správná a včasná diagnostika závisí i na spolupráci dalších oborů včetně oftalmologie. Specifickým rysem nitrolebních nádorů je totiž dříve nebo později vznikající nitrolební přetlak. Příznaky dělíme na celkové (obecné) a ložiskové (fokální). Důležitým aspektem je chronologický vývoj obecných a fokálních příznaků. Ložiskové příznaky většinou předcházejí obecným. Velmi důležitá je anamnéza, například údaj o úplně prvním příznaku onemocnění.

Meningeomy vycházejí z buněk tvrdé i měkké mozkové pleny. Představují nejčastější benigní nemetastazující nitrolební nádor. Jedná se o nádor typický pro střední věk vyskytující se častěji u žen. Je pro něj charakteristický pomalý růst (i několik let). Má sklon k infiltraci. Je jistá predilekční lokalizace s vyhraněným klinickým obrazem.

Kazuistika

Naše pacientka ve věku 52 let absolvovala po pádu v srpnu 2007 CT mozku, které prokázalo meningeom frontálně vlevo, jenž byl následně potvrzen na MR v ÚVN v Praze. V září 2007 byla operována na Neurochirurgické klinice téže nemocnice. Osmý den po operaci ji přeložili na neurologii v Kladně. Během čtrnáctidenního pobytu probíhala rehabilitace pro frustní (neúplnou) parézu PHK a centrální parézu n. VII. (lícní nerv) vpravo.

Před propuštěním pacientky z nemocnice lékaři provedli kontrolní CT mozku a snímky odeslali na Neurochirurgickou kliniku ÚVN v Praze, jejíž lékaři doporučili pro podezření komunikace frontální dutiny s epidurálním prostorem další léčbu. V polovině října 2007 byla znovu přijata na Neurologickou kliniku pro pneumocefalus, kde lékaři provedli plastiku dury mater z důvodu komunikace do dutin.
Od listopadu 2007 do začátku února 2008 byla pacientka téměř bez potíží. 14. února 2008 však náhle vznikla diplopie s vertikální úchylkou, při pohledu nahoru se zvětšovala, dolů viděla bez diplopie. Na MR v oblasti trochley (chrupavčité poutko, připevněné na stěnu orbity v horní přední části) nebylo patrné nic jednoznačně patologického, bez známek městnání, sono karotid a orbit bez patologických změn. Stav byl uzavřen jako insuficience dolního šikmého svalu vlevo. Neurolog doporučil nošení matného skla. Pro přetrvávající omezení elevace levého oka se oftalmolog přikláněl k diagnóze jednostranné obrny zvedačů (horního přímého a dolního šikmého). Začátkem března 2008 pacientce pokleslo levé horní víčko. Tento příznak odpovídá diagnóze parciální obrna n. III (okohybný nerv), kdy mohou být postiženy i jednotlivé svaly.
Pacientka chodila na pravidelné kontroly do oční ambulance v Rakovníku a do neurooftalmologické ambulance ve VFN v Praze. Koncem července 2008 byla oční lékařkou poslána na ortoptiku v Kladně.

Ortoptická léčba

Hodnoty z úvodního ortoptického rozboru:

* Vyrovnaný visus, do dálky čte naturálně pravé i levé oko 5/5, do blízka J. č. 1 s +2,0.
* Konvergentní souhyb nedotáhne.
* Do dálky v krycím testu jde pravé oko shora a exotropie, levé oko zdola a exotropie. 25 pdpt B dole +6 pdpt BN na pravém oku.
* Do blízka v krycím testu jde pravé oko shora a exotropie, levé oko zdola a exotropie. 25 pdpt B dole +8 pdpt BN na pravém oku.
* Na troposkopu obj. úhel –5, hypotropie na levém oku 8 st. a na pravém oku 5 st. hypertropie; subj. úhel –5 st. hypotropie na levém oku 9,5 st., na pravém oku 5 st. hypertropie.
* Funkce zachovány, normální retinální korespondence.
* Malá ptóza na levém oku.

S pacientkou jsem domluvila cvičení 2krát týdně ve své ortoptické praxi. Mimoto jsem ji poučila, jak doma procvičovat konvergentní souhyb a motilitu, a doporučila nosit okluzi na pravém oku. Cvičili jsme střídavě motilitu, konvergentní souhyb, s prizmaty, na troposkopu, konvergometru, cheiroskopu a stereoskopu. Procvičovali jsme horní víčko na levém oku.
Po měsíci cvičení (27. srpna) byla v prostoru na 0, výšková úchylka se snížila na 16 pdpt. Na troposkopu OÚ -2, hypotropie 14 st., dokázala snížit až na 10 st. hypotropie. Začali jsme pracovat s prizmatickou korekcí, prizmata 6+6 výškově nastavená ve zkušebních brýlích. Tato korekce jí vyhovovala a umožňovala chodit bez okluze. Proto jsem požádala oční lékařku o předpis prizmatické korekce.

V polovině září začala pacientka korekci používat a pohybovala se v ní celodenně. Přestala používat okluzi. Ráno, když byly oči odpočinuté, zkoušela spojovat bez prizmatické korekce. Na cvičení docházela jednou týdně, vždy po cvičení se spojování výrazně zlepšilo.
Po dvou měsících (24. září) byla již prizmatická korekce plně funkční, začaly jsme spojovat do dálky i nižší prizmata rozloženě.

Po 3 měsících (27. října) jsem provedla kontrolní rozbor, z něhož vyjímám:

* Do dálky v krycím testu pravé oko shora, levé oko zdola, 12 pdpt B dole na pravém oku.
* Do blízka v krycím testu malý pohyb z esa, pravé oko shora, levé oko zdola, 8 pdpt dole na pravém oku.
* Troposkop obj. úhel –1 st., hypotropie 2. st., SÚ dtto, funkce jsou.
* Ptóza na levém oku se srovnala.
Začaly jsme cvičit i bez korekce a postupně snižovaly hodnotu prizmat. V této době již byla pacientka v péči Mamma centra v Praze.

Začátkem listopadu 2008 byla na kontrole v neurooftalmologické ambulanci, kde lékař konstatoval zlepšení diplopie pouze při elevaci v addukci levého oka. Další kontrola byla naplánována podle potřeby.
19. listopadu přišla pacientka ke mně na cvičení. V této době chodila bez korekce, s nepatrně natočenou hlavou doleva. Po upozornění dokázala hlavu sama narovnat. Chtěla bych zdůraznit, že k tomuto výsledku jsme dospěly po asi 3,5měsíčním ortoptickém cvičení. Další kontroly jsme již neplánovaly, může však přijít v případě potřeby. V této době již byla zahájena chemoterapeutická léčba.

Závěr

Pacientka přišla na ortoptiku v době, kdy se stav postupně zhoršoval a objevila se ptóza horního víčka. Je otázka, zda by se stav postupně upravil sám a došlo by ke spontánnímu zlepšení. Podle mého názoru pravidelná cvičení, neustálá motivace a kontrola pacientky vedly k rychlejšímu zlepšení a úpravě parézy.
Ortoptický výcvik u dospělého má svá specifika. Mnoho pacientů se například obává ztráty invalidního důchodu po úspěšné léčbě. Vzniklá diplopie je pro dospělého pacienta velice obtěžující a zatěžující. Dospělý pacient si dobře uvědomuje, jak jej diplopie vyřazuje z běžného života. To je také důvodem velké snahy dospělých tento handicap co nejrychleji odstranit a zařadit se zpět mezi zdravé lidi. Proto také dospělí pacienti většinou velice dobře spolupracují. Tak jako u dětských pacientů je výsledek ortoptické léčby i u dospělých velmi individuální.


O autorovi: Bc. Eva Modlingerová, Ortoptika – Eva Modlingerová, Kladno (info@ortoptika.eu, evamodlingerova@email.cz)

Ohodnoťte tento článek!