Ošetření po endoskopické perforaci žaludku a duodena

Komplikace po diagnostické gastroskopii jsou vzácné a řídké. Raritou jsou zejména ty, které si způsobí pacient. Autorky prostřednictvím článku informují o perforaci vzniklé při diagnostické duodenoskopii s následnou biopsií v souvislosti s nespolupracujícím klientem.

SUMMARY

Complications of diagnostic gastroscopy are rare especially the ones that the patient causes himself. The authors inform about a case of uncooperative patient who sustained a perforation during diagnostic duodenoscopy with biopsy.

Gastroskopie je standardním a nenahraditelným vyšetřením horní části zažívací trubice v rozsahu od jícnu až k orální části duodena. V diagnostické fázi umožňuje bioptický odběr vzorků. Terapeutická gastroskopie zajišťuje stavění varikózního i nevarikózního krvácení, polypektomii, zavádění stentů i extrakci cizích těles. Rády bychom se podělily o zkušenosti s perforací žaludku a duodena, k níž došlo při gastroskopickém vyšetření v souvislosti s biopsií z postbulbárního duodena. Gastroskopie je indikována při jakékoli symptomatologii vzbuzující podezření na postižení orální části trávicí trubice. Nejčastěji je prováděna při epigastrických bolestech, krvácení (hematemeze, meléna, anemizace) a při dyspeptické symptomatologii.

Kontraindikace gastroskopie: * zcela nespolupracující pacient,* perforace trávicí trubice či podezření na ni,* těžká dušnost kardiálního nebo plicního původu,* šok,* flegmonózní ezofagitida,* Zenkerův divertikl,* rozsáhlé aneurysma hrudní aorty,* akutní infarkt myokardu a akutní tonzilitida.

U těchto kontraindikací vždy záleží na individuálním posouzení konkrétní situace.

Komplikace gastroskopie:* lacerace až perforace zadní stěny faryngu nebo perforace piriformního recesu,* perforace ezofagu a žaludku,* lacerace sliznice v ezofagogastrické junkci,* větší krvácení po biopsii z důvodu poruchy hemokoagulace,* kolapsový stav,* komplikace související s premedikací.

Komplikace při gastroskopickém vyšetření jsou vzácné, dostavují se s frekvencí asi 1 promile pacientů. K závažným příhodám dochází v 0,1 promile případů. Většinou k nim dochází u starých a nespolupracujících pacientů a u urgentních a léčebných výkonů.

KAZUISTIKA

Žena (79 let), přijata na interní oddělení z důvodu dyspeptického syndromu. Gastroenterologická anamnéza není významná. Váha 53 kg, výška 164 cm. Hydratace je dostatečná, orientace v čase a prostoru zhoršená, komunikace velmi obtížná, chrup umělý – horní i dolní protéza. Fyziologické funkce jsou při přijetí normalizované. Klientka užívá léky na svá základní onemocnění (anxiózně-depresivní syndrom, hypertenze a hypotyreóza). Indikací k vyšetření byl 6 měsíců trvající hmotnostní úbytek činící 10 kg. Gastroskopickým přístrojem s prográdní optikou nebyly prokázány patologické změny. CT vyšetření vyslovilo podezření na zvětšení v oblasti Vaterovy papily.

Endoskopické vyšetření

K endoskopii postbulbárního duodena jsme použili přístroj s laterální optikou. Pacientku jsme premedikovali Apaurinem a Buscopanem v obvyklých dávkách. Vizuálně se nezjistily odchylky od normálu. Vzhledem k možnostem patologického růstu pod slizničním povrchem bylo odebráno několik vzorků z Vaterovy papily. Při opakovaném odběru si pacientka svévolně vytrhla tubus endoskopu orálně ke kardii. Důsledkem byla dlouhá a místy hluboká lacerace lokalizovaná v antru, těle i ze strany velké křiviny. Vyšetřovací lékař se rozhodl ošetřit vzniklou komplikaci endoskopicky. K endoskopickému zcelení trhliny stěny žaludku jsme použili terapeutický gastroskop a zcelili jsme ji 17 klipy.

Nativní rentgenový snímek břicha prokázal volný vzduch v dutině břišní. Chirurg odsál pneumoperitoneum punkční jehlou a umístil pacientku na JIP chirurgického oddělení. Nemocná dostala intravenózní širokospektrá ATB, Helicid a parenterální výživu. Stabilizovaný stav a nepřítomnost recidivy pneumoperitonea po jeho odsátí svědčily pro uspokojivé endoskopické zcelené perforace. Proto chirurg upustil od operační revize dutiny břišní. Úspěšnost endoskopické léčby perforace žaludeční dutiny potvrdil i rtg žaludku intravenózním kontrastem, který byl zhotoven šest dnů po příhodě.

Po dvou dnech realimentace perorálně podávanou tekutou a kašovitou stravou podepisuje pacientka negativní reverz a odchází do domácího ošetřování. Další průběh byl z hlediska endoskopické komplikace bezproblémový a opakované CT vyšetření provedené přístrojem o vyšší citlivosti na jiném pracovišti neprokázalo podezření na malignitu v oblasti Vaterovy papily. Kontrolní gastroskopie osm týdnů po perforační příhodě svědčila o dobrém zhojení lacerace žaludeční stěny. V orální části jizvy po endoskopické sutuře setrvávaly nasazené klipy.

Diskuse

Kazuistika poukazuje na úspěšnou endoskopickou léčbu, která se obešla bez chirurgického řešení. Literární údaje se většinou zmiňují o endoskopických suturách trávicí trubice do 2,5 cm. Chtěli jsme poukázat na možnost úspěšného nasazení hemoklipů i na delší lacerace trávicí trubice. Předpokladem je přehledný terén a aktuální technická možnost překonat šíři trhliny roztečí klipu. Léčebný výkon se musí provést bez odkladu. Endoskopická intervence je ve srovnání s chirurgickým výkonem výhodná i z ekonomického hlediska. Gastroskopické zcelení perforace v horním gastrointestinálním traktu stojí 9360 Kč, finanční částka vydaná na chirurgický laparoskopický výkon odpovídá hodnotě 14 560 Kč.

Závěr

Terapeutická endoskopie vyžaduje spolupráci celého endoskopického týmu. Podmínkou k jejímu provádění je přehledný terén, dokonalá sedace pacienta a kvalitní příslušenství. Pak může tým léčit komplikace i v situacích, které byly dosud vyhrazeny chirurgům. Těsná spolupráce s nimi, včetně hospitalizace pacienta na chirurgickém pracovišti, je ovšem nezbytná.


Bohuslava Loudová, DiS. Jaroslava Žežulková Centrum gastroenterologie Oblastní nemocnice Mladá Boleslav -nemocnice Středočeského kraje a. s. ()

Ohodnoťte tento článek!