Ošetřování chronické rány u duševně nemocného

V našem psychiatrickém zařízení se problematikou hojení ran komplexně zabýváme téměř dva roky. Léčbu neomezujeme na lokální opatření, ale provádíme a dodržujeme další léčebná opatření, včetně úpravy životního režimu.

V úvahu bereme všechny negativní faktory (diabetes,malnutrice, stres, léčba kortikoidy, cytostatika, dehydratace), které hojení zpomalují. Nezanedbatelnou zátěží je bolest, která ovlivňuje psychiku nemocného a zpomaluje proces hojení.

Kazuistika

Muž, nar. 1949, svobodný. V důsledku duševní poruchy není schopen rozpoznávat realitu, čímž je nebezpečný sobě i okolí. Nemocný nedodržuje základy hygieny. Diagnóza při přijetí: paranoidní schizofrenie s defektem osobnosti, ulcus cruris l. sin., ICH DKK. Nemocný udává, že si ránu dlouhodobě ošetřuje hypermanganem a borovou vazelínou. Odmítá. vazodilatační léčbu. Při přijetí ulcus cruris LDK 25 x 15 cm, hluboký, infikovaný, povleklý, okolí zarudlé, ekzematózní. Bylo provedeno duplexní sono tepen, angiografické vyšetření a kožní vyšetření – prokázán ischemický podíl na ulceracích. Doporučena – vazodilatační terapie.

Léčba

Zahájena lokální léčba Sorbalgonem – jedná se o polymer z mořských řas, který obsahuje vlákna kalciumalginátu s vysokou savou schopností. Vlákna alginátu mění sekret z rány v neadhezivní gel, udržuje ránu vlhkou a podporuje granulaci a někdy i epitelizaci. Indikací k převazu je změna struktury. Převazy jsme prováděli zprvu denně, pak po 2 – 3 dnech. Okolí jsme ošetřovali Triamcinolonem E ung., po zklidnění zinkovou pastou řady Menalind. Zároveň jsme prováděli i kompresívní terapii krátkotažnými elastickými obinadly.

Rovněž byl prováděn dohled nad dostatečným příjmem tekutin, stravy, bílkovin. Pacient byl poučen o negativním vlivu kouření. Defekt se zlepšuje, ale nemocný není schopen pochopit smysl a nezbytnost jednotlivých postupů. Léčba defektu je v pomalé regresi, ale pacient opakovaně porušuje léčbu a nejeví snahu o spolupráci. Proto jsme 17. 5. 2004 změnili terapii na TenderWet 24. Ten po dobu 24 hodin zajistil kontakt se spodinou rány – kontinuálně se uvolňuje Ringerův roztok, kterým je rána vyplachována. Dne 31. 5. se defekt začíná vyplňovat novou granulační tkání, tvoří se epitel, okraje defektu se začínají stahovat směrem dovnitř – vel. 15 x 5 cm. (Viz obr. 1). Duševní stav nemocného je mírně zlepšen, proto byl přeložen na stanici s volným režimem. Z této stanice po pěti měsících celkové léčby (hospitalizace 13. 3 – 23. 8.) nemocný pobyt končí nepovoleným vzdálením. Po čtyřech dnech znovu přijat k hospitalizaci. Konzervativní léčba se jeví jako nevyhovující, proto jsme 31. 8. jsme opět zahájili léčbu s pomocí TenderWet 24. Spodina defektu se čistí, začíná se tvořit nová granulační tkáň i epitel. Dne 10. 9. – rána v dobré regresi, spodina téměř čistá s mírnou sekrecí – změna ošetření na polyuretanové krytí PermaFoam. Toto krytí dobře absorbuje sekret, avšak zpět nepropustí choroboplodné zárodky. Převazy jsou prováděny dle stavu rány po třech až čtyřech dnech. Spodina defektu jen s nepatrnými povlaky, rána v dobré regresi, okolí je promazáváno borovou vazelínou + kompresívní bandáž končetiny. Na okrajích defektu se tvoří hyperkeratózy, které jsou postupně odstraňovány. Okraje defektu se začínají stahovat. Dne 7. 10. – defekt zhoršen. Spodina je infikovaná, mírná sekrece, v okolí zhrubělá kůže – lokální léčba změněna na Aquacel, což je hydrokoloidní krytí s vysokou absorpcí, které při styku s exsudátem mění strukturu na kompaktní gel udržující vlhkost v ráně. Je vhodný pro krytí infikovaných ran, které autolyticky čistí. Převazy jsou prováděny přibližně jednou za dva dny. Dochází ke zlepšení defektu. (Viz obr. 2). Stav rány kolísá dle celkového stavu nemocného. Defekt se hojí v pomalé regresi a rána začíná stagnovat. Dne 17. 1. 2005 – změna ošetření na TenderWet – převaz po 24 hodinách. Spodina se čistí, vyplňuje se novou granulační tkání, okraje defektu se stahují, okolí rány klidné. (Viz obr. 3). Dne 22. 2. 2005 – změna ošetření na neadherentní krytí s obsahem stříbra Atrauman Ag, které redukuje počet choroboplodných zárodků v ráně a umožňuje profylaxi infekcím. To je překryto polyuretanovým pěnovým krytím PermaFoam. (Viz obr. 4). Převazy jsou prováděny po čtyřech dnech. Hospitalizace nemocného trvá a léčba se jeví jako adekvátní k doléčení defektu.


O autorovi: Psychiatrická léčebna Brno (putirkova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!