Ošetřování diabetika v domácí péči

Diabetes mellitus je celoživotní onemocnění způsobené poruchou metabolismu. Projevuje se zvýšenou koncentrací glukózy v krvi -hyperglykemií. Všechny typy cukrovky jsou zapříčiněny nedostatečným působením hormonu inzulinu v cílových buňkách.


SOUHRN: Autorka článku se zabývá základním rozdělením diabetu, problematikou hypo- a hyperglykemie a také nejčastějšími komplikacemi diabetu mellitu. Dále je v článku popsána kazuistika klientky domácí péče se základním onemocněním diabetes mellitus, včetně ošetřovatelských diagnóz.
Klíčová slova: diabetes mellitus, glykemie, inzulin, komplikace diabetu, diabetická dieta

SUMMARY: The author of the article deals with the basic forms of diabetes mellitus, describes hypo and hyperglycemia and the most common complications of diabetes. She also presents a case study of a patient with diabetes in home care including nursing diagnoses.
Key words: diabetes mellitus, glycemia, insulin, complications of diabetes, diabetic diet


 

Podle údajů z roku 2007 bylo v ČR přibližně 755 000 diabetiků. Počet každým rokem narůstá o 5-6 %. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR podle provedených odhadů udává, že tímto onemocněním bude časem postižen každý desátý občan ČR bez ohledu na věk. Ve vyšších věkových kategoriích bude potom četnost onemocnění mnohem větší.

Rozlišujeme několik typů diabetu mellitu:

* DM 1. typu: Onemocnění se objevuje náhle, je doprovázeno velkým váhovým úbytkem, zvýšenou žízní a častým močením. Obvykle vzniká v dětství nebo v době dospívání. Tento typ diabetu má v ČR asi 7 % diabetiků. Pro DM 1. typu je charakteristická úplná absence inzulinu v těle.

U tohoto typu diabetu dbáme na každodenní vyváženou stravu s vyrovnaným energetickým a sacharidovým obsahem. Především pacienti vyvíjející zvýšenou pohybovou aktivitu musejí mít dostatečný energetický příjem, jenž pokryje jejich denní spotřebu energie. Tělo v případě absence inzulinu nedokáže využít energii ze stravy a začne energii dodávat ze zásob tuku. Tím ovšem pacient výrazně hubne. Vyvážená pravidelná strava umožní nastavení optimální dávky a druhu dodaného inzulinu.

* DM 2. typu: Onemocnění postihuje spíše starší jedince a osoby s nadváhou a obezitou (692 074 diabetiků podle údajů z roku 2007). Vznik tohoto onemocnění mohou zapříčinit genetické dispozice, nadměrný stres, málo pohybu a nepravidelné stravování. Pro DM 2. typu je charakteristická inzulinorezistence, nedostatečná citlivost k účinku inzulinu.

U DM 2. typu je potřeba nejprve snížit energetický příjem stravy. Pokud pacient dodržuje zásady správného stravování spolu se zvýšenou tělesnou aktivitou, může se stabilizovat hladina glykemie v krvi. Hladina cukru v krvi se upravuje pomocí diabetické diety (při obezitě – diabetická redukční dieta) a léčbou perorálními antidiabetiky. Pacienti ovšem mohou časem přejít z užívání antidiabetik k léčbě inzulinové.

* Sekundární DM: Tento typ diabetu souvisí nejčastěji s onemocněním pankreatu (chronický zánět, operace nebo úraz slinivky břišní), s nemocemi endokrinními, s léčbou imunosupresivy a kortikoidy a s genetickým syndromem.
* Gestační DM: Postihuje asi 3-5 % žen během těhotenství. Dochází k poruše glukózového metabolismu. Proti inzulinu působí hormon placenty a produkce inzulinu nestačí pokrýt zvýšenou potřebu matky a plodu.

Diabetes a hladina glykemie

Pokud se daří udržet hladinu glykemie normálních hodnot, snižuje se riziko vzniku pozdních komplikací diabetu. U zdravého člověka se hodnoty glykemie v krvi pohybují v rozmezí 4-6 mmol/l. Optimálně léčený diabetik má nalačno hladinu glykemie v krvi do 7 mmol/l a po jídle do 9 mmol/l. HbA1c se má pohybovat v rozmezí 6,5-7,5 %. Jde o vyšetření glykovaného hemoglobinu – látky, která ukazuje kompenzaci cukrovky za poslední dva až tři měsíce.

Komplikace diabetu

Vaskulární chronické komplikace: Dlouhotrvající hyperglykemie způsobují vaskulární chronické komplikace. Postižení cévních stěn můžeme rozdělit na mikroangiopatii a makroangiopatii. Mikroangiopatie je specifická pro DM -nefropatie, retinopatie, neuropatie. Makroangiopatie je identická s aterosklerózou u nediabetiků – ICHS, ICHDK, CMP, ateroskleróza renálních a mezenteriálních tepen.

Retinopatie: Jedná se o oční komplikace cukrovky, kdy při špatné kompenzaci diabetu dochází k postižení kapilár oční sítnice. Drobné cévky se ucpou a dojde k narušení prokrvení sítnice. Cévy může postihnout propustnost tekutiny, která z nich vytéká a způsobuje otok sítnice. Retinopatie má formu neproliferativní (bez neovaskularizace) a formu proliferativní (se vznikem neovaskularizace). Při poruše cév organismus reaguje neovaskularizací. Jde o tvorbu a růst nových cév. Ty jsou ovšem nekvalitní, škodlivé, praskají a mohou prokrvácet do oka. Tím vzniká hemoftalmus. Makulopatie postihuje místo nejostřejšího vidění na sítnici. Nedostatečné prokrvení a otok sítnice způsobují potíže s viděním a mohou vést až k úplné slepotě.

Cheiroartropatie: snížená pohyblivost kloubů. Polyneuropatie: poškození nervů. Pacient pociťuje pálení, mravenčení, křeče, ztrácí citlivost na tlak, teplo a dotyk, svaly ochabují. Nejčastěji jsou postiženy dolní končetiny, ale polyneuropatie může zasáhnout i dlaně (karpální tunel), oční víčka, močové cesty, žaludek, srdce (nebolestivý infarkt myokardu).

Dermopatie: Jedná se o nejčastější kožní změnu při diabetu projevující se menšími barevnými skvrnami na dolních končetinách. Mezi další kožní změny související s diabetem patří hyperkeratóza – nadměrné ztluštění a rohovatění kůže. Pacienti jsou náchylní ke vzniku kožních infekcí a mohou pociťovat svědění kůže.

Syndrom diabetické nohy: Postižení dolní končetiny, které se rozvine na základě narušení cév, nervů, kůže a na základě dalších negativních vlivů. Dochází k deformaci nohou od kotníku níže, k ulceraci až k nekróze. Dolní končetiny jsou na pohmat chladné, při chůzi se dostavuje bolest v lýtkách, která při zastavení vymizí, avšak v pozdějším stadiu se může objevit i v klidové poloze.

Kazuistika

Klientku (82 let) jsme převzali do domácí péče Diakonie ČCE po propuštění z nemocnice po opakovaných hospitalizacích na interním oddělení. První hospitalizace proběhla pro kolaps při hypoglykemii, současně lékaři zjistili vyšší hladinu kalia a lehkou anemii. Za hospitalizace pacientce snížili dávky inzulinu, přesto se dvakrát objevila ataka hypoglykemie. K druhé hospitalizaci byla přivezena o měsíc později RLP pro asi 3 dny trvající dušnost. Pacientka měla sníženou saturaci O2 okolo 76 %. Proto lékaři aplikovali Syntophyllin a kyslík. Současně si pacientka stěžovala na vertigo a udávala, že asi 2 měsíce trpí otoky dolních končetin po kolena.

Zdravotní péči v domácím prostředí indikoval lékař interního oddělení na 14 dní ode dne propuštění, protože bylo nutné zajistit ošetřovatelskou péči při aplikaci inzulinu. Po uplynutí 14 dnů ošetřovatelskou péči dále indikoval praktický lékař.
Při převzetí do domácí péče byla klientka orientovaná místem, časem i prostorem. Chodila s obtížemi pro nejistotu a závratě, jistější byla při chůzi s pomocí druhé osoby. Slyšela dobře, byla komunikativní a spolupracovala při ošetřovatelské péči.

RA: Klientka bydlí 6 km od města v rodinném domku se synem a snachou, kteří o ni pečují. Protože syn i snacha chodí do zaměstnání, pomáhá jim v dopoledních hodinách zajistit dodržení léčebného režimu druhý syn, který dojíždí ke klientce denně 4 km, pokud mu to okolnosti dovolí.

OA: Mnoho let DM 2. typu na inzulinoterapii, stp. opakovaných kolapsech při hypoglykemii, chronická renální insuficience (na podkladě diabetické nefropatie), hypercholesterolemie, hypertenzní nemoc II. stupně podle WHO, stp. operaci katarakty 1 sin. v roce 2002.
Fyziologické funkce: TK 145/75, pulz 68/min pravidelný, váha 63 kg, výška 159 cm, afebrilní, dechová frekvence 12/min.

FA: Lokren 20 mg tbl. 1-0-0, Prestarium NEO tbl. 1-0-1, Ebrantil ret. 60 mg tbl. 1-0-1, APOAmlo 5 mg tbl. 0-0-1, Agapurin ret. tbl. 1-01, Furorese 125 mg tbl. 1-0-0, Milurit 100 mg tbl. 0-1-0, Kalium chloratum 0,5 mg tbl. 1-1-1, Euphyllin Cr N 200 mg 1-0-1, inzulin Novorapid s. c. 8-8-8 j., inzulin Levemir s. c. 6 j. ve 21 hodin.

Ošetřovatelské diagnózy

1. Neschopnost samostatné aplikace inzulinu pro špatný zrak a nejistotu

Cíl: Aplikace inzulinu je zajištěna.
Ošetřovatelský plán a činnost: Aplikace inzulinu Novorapid inzulinovým perem. Ranní dávka 8 j. s. c., polední dávka 8 j. s. c. se střídáním místa vpichu. Večerní dávku inzulinu Novorapid 8 j. s. c. a noční dávku inzulinu Levemir 6 j. s. c. ve 21 hodin aplikuje rodina.
Hodnocení: Ve spolupráci s rodinou je aplikace inzulinu dodržena v pravidelném režimu.

2. Částečná inkontinence pro základní onemocnění a vysoký věk

Cíl: Znalost inkontinenčních pomůcek a docílení samostatnosti při jejich použití.
Ošetřovatelský plán a činnost: Klientka je seznámena se škálou inkontinenčních pomůcek. Podle svého výběru používá plenkové kalhotky Tena Pants Plus – Large a Tena podložky 60 x 90 cm. Klientka je edukována o nutnosti dodržení důkladné hygieny a výměny inkontinenční pomůcky v případě potřeby.
Hodnocení: Klientka samostatně zvládá výměnu plenkových kalhotek a hygienu.

3. Snížená samostatnost pro nejistotu a závratě

Cíl: Zajištění dodržení pravidelného léčebného režimu a tím docílení setrvání klientky v domácím prostředí.
Ošetřovatelský plán a činnost: Edukace klientky ohledně nutnosti dodržovat léčebný režim spočívající v pravidelné aplikaci inzulinu, pravidelném užití léků, dodržení vyvážené stravy při onemocnění DM a dostatečné hydrataci organismu.
Hodnocení: Za pomoci rodiny a agentury domácí péče je zachován léčebný režim.

4. Riziko komplikací zdravotního stavu pro onemocnění DM

Cíl: Předejít komplikacím zdravotního stavu. Ošetřovatelský plán a činnost: Ráno a v poledne provést kontrolní odběr krve na hladinu glykemie v krvi pomocí glukometru, vždy před pravidelnou aplikací ranní a polední dávky inzulinu. Dohled nad pravidelným užitím léků ráno a v poledne. Podání večerních léků zajišťuje rodina. Monitoring TK, pulzu, vizuální kontrola DKK. Případné řešení aktuálních potíží.
Hodnocení: TK i pulz je stabilizovaný. Hodnoty ranní glykemie se v průběhu 14 dnů pohybují v rozmezí 3,6-8,5 mmol/l, v poledne 2,9-9,3 mmol/l. Dolní končetiny jsou mírně oteklé, kůže celistvá, hydratovaná. Rodina je v pravidelném kontaktu s diabetologickou ambulancí a opakované hypoglykemie i aktuální zdravotní stav konzultuje podle potřeby s lékařem.

Klientka i rodina znají zásady diabetické diety a životosprávy:

* Dostatek pohybu (podle zdravotního stavu) a udržení si přiměřené hmotnosti.
* Dostatečný příjem tekutin 1,5-2 litry, nejlépe stolní vody, minerálky s nízkým obsahem sodíku a neslazené čaje.
* Pravidelná strava 5-6krát denně podle doporučení lékaře. Nejvhodnější časový rozestup mezi snídaní, obědem a večeří by měl činit 4-6 hodin. Časový rozestup u svačiny je 2-3 hodiny po hlavním jídle.
* Nesladit cukrem. Vynechat nebo alespoň omezit sladké výrobky. Používat náhradní sladidla – Irbis, Diaspon, Dianer, Sualin.
* Celodenní přísun sacharidů rozdělit do několika dávek v průběhu dne.
* Omezit či vynechat živočišné tuky a zdroje cholesterolu.
* Dostatečný přísun vlákniny v potravinách – zelenina, ovoce, luštěnina, celozrnné výrobky.
* Omezit množství bílkovin – mají negativní vliv na funkci ledvin.
* Kontrolovat obsah sacharidů a energie na obalech výrobků. Vybírat si potraviny nízkoenergetické.

Ošetřovatelská péče

Hlavním cílem při ošetřování diabetika je kompenzace zdravotního stavu. To znamená, že klientka nebude mít žádné klinické potíže, udrží si stálou tělesnou hmotnost a hodnoty glukózy v krvi se budou blížit hodnotám zdravého člověka. Sestra domácí péče zajišťuje u klientky pravidelnou aplikaci inzulinu na základě ordinace praktického lékaře a doporučení diabetologické poradny. Klientka je v péči domácí agentury z důvodu ztráty jemné motoriky, špatného zraku, omezené mobility a pro ztrátu jistoty při aplikaci inzulinu.

Rodina i klientka jsou edukovány o nutnosti uchovávat inzulin, který není právě používán, v chladničce v suchu, tmě, nejlépe v krabičce, při teplotě 2-8 °C. Inzulin vložený do inzulinového pera uchováváme v teplotě do 30 °C. Maximální doba použití inzulinu při této teplotě se udává 4 týdny. Pozor na přímé sluneční světlo a mráz. Klientka je rovněž poučena o správných místech určených k aplikaci inzulinu. Nejrychlejšího účinku docílíme aplikací v oblasti břicha (neaplikujeme kolem pupku). Vhodná místa jsou i na paži nebo horní části hýždí. Po bezprostředním vstříknutí dávky inzulinu přidržíme jehlu pod kůží po dobu alespoň 6 sekund. Tím zamezíme možnému nežádoucímu úniku inzulinu v místě vpichu.

Pro časté hypoglykemie provádíme u klientky denně při ranní i při polední návštěvě vždy před aplikací inzulinu odběr krve na glykemii. Výsledek vyhodnotíme pomocí glukometru a pečlivě zapíšeme do dokumentace. Po podání inzulinu klientka ráno posnídá, při polední návštěvě jí oběd. Pro nechutenství je potřeba dohlédnout na to, aby klientka snědla množství jídla adekvátně k podanému inzulinu. Pokud sní klientka malou porci jídla, je ohrožena hypoglykemií. Dohlížíme rovněž na pitný režim. Po jídle, při ranní i polední návštěvě, podáváme léky podle ordinací praktického lékaře. Léky chystá rodina do týdenního dávkovače.

Pokud je naměřená hodnota glykemie nižší než 4,0 mmol/l, dávku inzulinu podle dohody s lékařem neaplikujeme nebo snížíme. Při naměření nízké glykemie také upravíme složení jídla, které ihned po zjištění hypoglykemie podáváme. Přidáme rychle vstřebatelné sacharidy (sušenku, koláč, čokoládu), ovoce (banán, hroznové víno), popřípadě přisladíme čaj. Tím stabilizujeme hladinu cukru v krvi a po patnácti minutách můžeme opakovat kontrolní odběr pomocí glukometru. O aktuálním zdravotním stavu a naměřených hodnotách glykemie sestra před odjezdem od klientky informuje telefonicky rodinu.

Při ošetřování diabetiků nesmíme opomenout pravidelný monitoring tlaku krve. Zvýšené hodnoty nad 130/80 mm/Hg vedou k poškození očního pozadí, ledvin, k cévním příhodám a zvyšují riziko infarktu myokardu. Regulace krevního tlaku je tedy stejně důležitá jako kontrola glykemie. U klientky měříme hodnoty tlaku krve jedenkrát denně při ranní péči. Rovněž měříme pulz. Naměřené hodnoty zapíšeme řádně do dokumentace. Sestra domácí péče má být orientována v rodinných a sociálních poměrech klienta diabetika. Důležité je nezanedbávat základní hygienickou péči, v první řadě péči o dolní končetiny. Chodidla pravidelně klientům prohlížíme.

Kontrolujeme možné negativní změny, které se mohou u těchto nemocných objevit – zarostlé nehty, suchá či popraskaná kůže, otlaky, puchýře, drobná poranění, otoky, deformace chodidel, plísně. Klienty rovněž edukujeme o nošení vhodné obuvi. Je nutné, aby pochopili, že výběrem odpovídající obuvi, pravidelným mytím dolních končetin, používáním vhodných hydratačních krémů, správnou péčí o nehty zamezíme možnému vzniku komplikací při diabetu mellitu. Klientce dolní končetiny pravidelně kontrolujeme. Podle doporučení nosí bavlněné ponožky s nestahujícím, jemným lemem k zajištění dobrého prokrvení nohou. Rodina zajišťuje hygienu i dostatečnou hydrataci kůže nohou včetně chodidel. Kůže je bez porušení integrity.

(Recenzent článku: doc. PaedDr. et Mgr. Eva Zacharová, Ph. D., Fakulta zdravotnických studií, Ostravská univerzita v Ostravě)


O autorovi: Monika Klabníková Diakonie ČCE – středisko ve Valašském Meziříčí (moninik72@seznam.cz)

Ošetřování diabetika v domácí péči
Ohodnoťte tento článek!