Ošetřování nemocného s karcinomem jater

Známou příčinou vedoucí ke vzniku nádoru jater je dlouhodobě probíhající chronické onemocnění jater -cirhóza, hepatitida A, B, alkoholismus. K úspěšné léčbě je důležitá včasná diagnostika a správně zvolené léčebné postupy. Prognóza onemocnění je i při včasném záchytu nejistá. Většina nemocných (při symptomatologické léčbě) se nedožije jednoho roku od stanovení diagnózy. Po resekci přežívá dobu 5 let 25 až 40 % pacientů a 10 let 2 % nemocných.

SUMMARY

Known reason which leads to tumor of liver is long-term activity of chronic liver disease -cirrhosis, hepatitis A, B, alcoholism. For succesful cure is important well timed diagnosis and well chosen treatment. Prognosis of ailment is even at early diagnosis unsure. Most of patients (during symptomatological treatment) doesn't live for more than one year from making of diagnosis. Patients after excision survives for 5 years 25 – 40 % and 10 years 2 % of diseased.

Nádory jater patří mezi vzácná onemocnění. Až dvojnásobně častěji se objevují u mužů. V roce 2003 takto onemocnělo v České republice 815 lidí a zemřelo jich 1033.Známou příčinou vedoucí ke vzniku nádoru jater je dlouhodobě probíhající chronické onemocnění. Nejvýznamnější je jaterní cirhóza (jako následek hepatitidy typu B, C), či nadměrná konzumace alkoholu. Nádor se šíří prorůstáním do intrahepatálních větví porty, rychle se šířící tumorózní trombus způsobuje portální hypertenzi. Méně často se šíří do žlučovodů (způsobuje ikterus), hepatálních uzlin, plic či kostí.

Časné stadium nádorového onemocnění může být dlouho bezpříznakové. Bolest – pokud dojde k růstu tumoru – je nejčastěji lokalizována v horní části břicha či vpravo pod žeberním obloukem a je způsobena zvětšováním jater a napínáním pouzdra. Mezi další příznaky patří hemoragický ascites, krvácení z jícnových varixů, ztráta chuti k jídlu, váhový úbytek, horečka, slabost končetin apod. Původní tumor nebo metastázy často vedou k celkové slabosti, bolestem a poruchám trávení.

V pokročilém stadiu dochází k rozvoji žloutenky. Ruptura povrchového nádoru může způsobit hemoperitoneum (NPB). Onemocnění se vyznačuje vysokou úmrtností, a to i přes značné pokroky v léčbě. U nemocných, u kterých je možné radikální chirurgické odstranění nádoru, je doba přežití delší. Radiofrekvenční ablace má zřejmě dlouhodobý léčebný efekt u primárních nádorů jater. Pokud jsou nemocní léčeni jen chemoterapií, pak ani při chemoterapeutických režimech není doba přežití delší než 22 měsíců.

Diagnostika

Základem je anamnéza, poté se provede celkové vyšetření. Podle nálezu se doporučí další metody k určení rozsahu onemocnění a eventuální přítomnost dalších ložisek nádoru (metastáz) v těle. Stanovení celkového rozsahu onemocnění se nazývá Stanning. Laboratorní vyšetření – nádorové markery – AFP, CEA, CA 19-9, jaterní testy. Rtg hrudníku pro stanovení eventuální přítomnosti nádorových ložisek v plicích nebo tekutiny v dutině hrudní. UZ jater doplňuje ostatní metody, umožňuje rozlišit útvary s obsahem tekutiny, nezhoubné nádory, zánětlivá ložiska apod. CT vyšetření břicha podává informace o velikosti nádorového ložiska a jeho vztahu k jiným strukturám.

Před vyšetřením se podává kontrastní látka ve formě roztoku. MR jater zobrazí struktury v játrech a cévní struktury ještě přesněji než CT. Angiografické vyšetření zobrazí průtok krve játry pomocí kontrastní látky (katétr zaveden přes tříslo). Po vyšetření je nutný 24 hodin klid na lůžku a kontrola místa vpichu. Jaterní biopsie je základní metodou ke stanovení zhoubného onemocnění jater. Punkční jehlou zavedenou pod kontrolou ultrazvuku nebo CT do ložiska v játrech se odebere vzorek tkáně k histologickému vyšetření. Po vyšetření leží nemocný na pravém boku, 6 hodin je lačný. Laparoskopie se provádí v případě, kdy ostatní metody neumožňují stanovit diagnózu.

Léčba

Léčbu je nutno přizpůsobit pacientovi individuálně. Závisí na velikosti a lokalizaci nádoru, stadiu onemocnění, stavu pacienta, přidružených chorobách a na funkčním stavu jater.

* Chirurgické řešení – resekce jater znamená odstranění celého nádorového ložiska či ložisek z těla. Druh operace závisí na umístění, velikosti nádoru a počtu ložisek. Existuje několik variant chirurgického zákroku: odnětí jednoho či více jaterních laloků – segmentektomie.

* Kryochirurgie – zničení nádorové tkáně využitím teploty pod bodem mrazu, výkon se provádí v celkové anestezii.

* Chemoembolizace – do cévního řečiště nádoru se pomocí speciálního katétru zavedeného přes tříslo aplikuje substance zabraňující dalšímu přívodu krve do nádorového ložiska. Současně se do nádoru aplikují cytostatika.

* Radiofrekvenční ablace (RFA) – zničení nádorové tkáně vysokými teplotami (80 až 100 °C), vhodné u tumorů do 5 cm, výkon se provádí v celkové anestezii.

* Chemoterapie: Adjuvantní – léky, které zabíjejí nádorové buňky. Může se aplikovat po operaci tumoru jater, aby se zabránilo šíření choroby do ostatních částí organismu. Intraarteriální – cytostatika jsou podávána cestou jaterní tepny přímo do jaterní tkáně přes katétr zavedený do arterie. Paliativní – v případě, že není možné provést operační výkon – slouží ke zmírnění příznaků nemoci spolu s dalšími přístupy: léčba bolesti, výživa. Cílem je zkvalitnit život nemocného. Základní cytostatika u nádorového onemocnění jater jsou Dosorubicin, 5-Fluorouracil, Gemicitabin.

* Radioterapie – ozáření tumoru paprsky s vysokou energií. Ničí nádorové buňky a zabrání jejich dalšímu šíření. Jde o léčbu lokální, která ovlivňuje vlastní nádorové ložisko, nikoli celý organismus.

* Transplantace jater – má svá přísná kritéria a omezení. Je to agresivní léčebná metoda, její možnosti se zvažují individuálně u každého pacienta a používá se zcela výjimečně. Rozhodnutí závisí na řadě faktorů, onkologové spolupracují s transplantačním centrem.

* Léčba bolesti – komplexní farmakoterapie -u 85 % pacientů lze dosáhnout efektivní analgezie. Neopioidní analgetika jsou indikována u mírné až střední nociceptivní bolesti. Slabé opioidy v kombinaci s analgetiky I. st. u středně silné a silné bolesti. Silné opioidy – Morfin, Fentanyl, Buprenofrin p. o. nebo transdermálně u velmi silné bolesti.

Edukace pacienta

* Protinádorová léčba

Důležité je upozornit pacienta na některé skutečnosti: nucení na zvracení, nevolnost (lze je tišit pomocí vhodných dietních přípravků nebo medikamentózně), bolesti břicha, teplota (obvykle 3 až 5 dní po chemoembolizaci), ztráta chuti k jídlu, nechutenství, zánět v dutině ústní. Průjem nebo zácpa (mohou být způsobeny chirurgickým zásahem, dietním opatřením nebo léky), zarudlá, vysušená, pálící pokožka při ozařování (doporučíme nemocnému volnější bavlněné oblečení, výživné masti, nepoužívat mýdlo), únava při radioterapii.

Před zahájením ozařování nemocného poučíme, že během léčby musí dodržovat klidný režim. Informujeme ho, kde a jak bude ozařován, jaké změny a obtíže může očekávat (ne příliš do detailů), jak může sám přispět, aby nežádoucí účinky byly co nejmenší. Rovněž mu vysvětlíme, jak ošetřit kůži v místě ozáření a jak zachovat značky vytyčující ozařované pole. Vypracujeme edukační záznam! Sledování po léčbě je nezbytné v pravidelných intervalech po celý zbytek života.

* Výživa a životospráva

Během léčby 30 až 90 % pacientů zhubne. V době probíhající chemoterapie je dobré vyhýbat se oblíbeným pokrmům, aby k nim nevznikl odpor. Pacient si může dopřát tekutou umělou výživu Nutridrink, Ressource, Fresubin. Není vhodné hovořit během jídla o tom, jak má klient jíst a kolik váží. Pro začátek je lepší podávat malou porci a jíst pomalu. Po jídle je vhodné odpočívat, a to v polosedě. Vhodné jsou vitaminové nápoje (zvláště pomerančové džusy). Po operaci musí pacient dodržovat jaterní dietu (bohatou na bílkoviny, vitaminy s přísným omezením tuků – nesmažená jídla, libové maso, omezit pití černé kávy). K úpravě životosprávy patří zákaz pití alkoholu, kouření, pravidelný režim a dostatek spánku.

* Před operačním výkonem

Pacienta poučíme, psychicky připravíme a dáme mu podepsat informovaný souhlas k operaci. Pak následuje celková předoperační příprava. Dva dny před operací má pacient dietu 0, den před operací podáme MgSO4 200 ml. V den výkonu zavedeme NSG, profylaxe TEN, nasadíme ATB a podáme premedikaci.

Péče o pacienta po léčbě

Zvláště po operaci a po invazivních terapeutických a diagnostických výkonech je potřeba sledovat FF. TK může být zvýšený v případě portální hypertenze. Pacient může být subfebrilní až febrilní, bledý, celkově sešlý. Na kůži a sliznicích se může objevit erytém či ikterus, kožní léze, pigmentace, puchýře nebo se může olupovat suchá kůže. Pacient zpravidla trpí nechutenstvím nebo změnou chuti k jídlu (například odpor k masu či sladkému).

Projevují se také nežádoucí účinky protinádorové léčby. Nemocný ubývá na váze, je slabý, unavený, svalový tonus je ochablý. Může se objevit průjem nebo zácpa. Bolest nemocný pociťuje nejčastěji v horní části břicha či v pravém podžebří. Jedná se buď o bolest rozvíjející se, chronickou, nebo pooperační. Její intenzita závisí na stadiu onemocnění a operačním či diagnostickém výkonu.

Ošetřovatelské diagnózy

Nedostatečná výživa v souvislosti s nemocí projevující se úbytkem na váze a slabým svalovým tonusem

Cíl: Pacient přijímá dostatečné množství potravy.

Výsledná kritéria: zvýšení tělesné váhy, vymizely příznaky podvýživy. Pacient má snahu spolupracovat. Laboratorní nálezy jsou v normě.

Intervence: * vypracuj u klienta „nutriční screening“,* dbej na dodržování odpovídajícího kalorického příjmu, úroveň a dobu stolování,* změř tloušťku podkožního tuku i svalové hmoty,* snaž se, aby si vzal za své cílevědomé zvyšování hmotnosti, výsledky jeho snahy mu dokazuj pravidelným vážením – všechny údaje zapisuj,* podporuj a motivuj pacienta.

Strach z budoucnosti projevující se změnou nálad a slovním vyjádřením

Cíl: Pacient nepociťuje strach.

Výsledná kritéria: pacient identifikuje zdroj strachu, prožívá pocity, které souvisejí se zmírněním strachu, má lepší náladu, naučil se strach překonávat.

Intervence:* zhodnoť pacientovy pocity (vnímání, do jaké míry ho strach ovládá),* snaž se posoudit rezervy rodiny,* vybídni pacienta k rozhovoru,* pokus se seznámit jej s někým, kdo již podobné stavy překonal,* veď pacienta k tomu, aby se naučil správně relaxovat.

Chronická bolest v důsledku vlastního chorobného procesu, projevující se změnou spánku a únavou Cíl: Pacient nemá bolest.

Výsledná kritéria: pacient udává zmírnění únavy, zmírnění nebo vymizení bolesti, zlepšení kvality spánku, prožívá pocity klidu.

Intervence:* monitoruj bolest, zjisti škálu bolesti – vypracuj záznam hodnocení bolesti,* podle ordinace lékaře podávej analgetika,* zajisti, aby nemocný mohl odpočívat během dne a aby měl v noci možnost nepřerušovaného spánku,* vysvětli a nauč pacienta relaxačním a stimulujícím technikám zmírňující bolest (arteterapie, autogenní trénink).

Literatura
Klinická onkologie pro sestry. Vorlíček, J., Abrahámová, J. Praha, Grada Publishing, 2006.
Interní ošetřovatelství. Šafránková, A., Nejedlá, M. Praha, Grada Publishing, 2006.
Léčba nádorové bolesti. Vališová, Z. Sestra, 2004, č. 10, s. 27.
Průvodce stravováním při nádorovém onemocnění. Beneš, M., Helmichová, E., hocenská, E. 2001.
Ošetřovatelské diagnózy v Nanda doménách. Marečková, J. Praha, Grada Publishing, 2006.
Kapesní průvodce zdravotní sestry. Doenges, M. E., Moorhouse, M. F. 1.vyd. Praha, Grada Publishing, 1996.

Jana Velkoborská Jarmila Smutná, DiS. Doc. PhDr. Gabriela Sedlákova, Ph. D. Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce Sv. Alžbety Bratislava detašované pracoviště Příbram (Jarmila. Smutna@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!